Ινομυαλγία. Η θεραπεία της

Η Ινομυαλγία περιλαμβάνεται ακόμη σε εκείνες τις παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος, στις οποίες ελάχιστα είναι γνωστά για την παθοφυσιολογία τους και ακόμη λιγότερα για την αποτελεσματική θεραπεία τους. Για την θεραπεία της έχουν χρησιμοποιηθεί πάρα πολλά φάρμακα, από απλά αναλγητικά μέχρι οπιοειδή, αντιεπιληπτικά, SNRIs, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και πολλά άλλα. Όλα αυτά συνδυάζονται με υδροθεραπεία, φυσικοθεραπεία και άλλες φυσικές μεθόδους σε μία προσπάθεια να επιτευχθεί μείωση του πόνου κατά 30%. Πολλοί πιστεύουν ότι η βοήθεια από έναν ψυχολόγο είναι απαραίτητη για την επιτυχία της θεραπείας (2012 Canadian Guidelines for Inomyalgia) (Σ. Νίκας. Θεραπεία της Ινομυαλγίας). 

Όσον αφορά τα αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα και τα αναλγητικά τα θεραπευτικά αποτελέσματα τους είναι απογοητευτικά στους περισσότερους ασθενείς. Χαρακτηριστικό της θεραπείας με αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων της Ινομυαλγίας  για 7-10 ημέρες, μετά από κάθε αλλαγή φαρμάκου και η επανεμφάνισή τους στην συνέχεια. 

Φάρμακα για την θεραπεία της Ινομυαλγίας που έχουν εγκριθεί στις ΗΠΑ είναι η πρεγκαμπαλίνη (Lyrica), η ντουλοξετίνη (Cymbalta) και τελευταία το milnacipran (Hauser W., et al. 2010). 

Το πρώτο είναι αντιεπιληπτικό και δρα σαν ένας μερικός αποκλειστής της α2δ-subunitcalcium-channelligand, και τα άλλα δύο ανήκουν στην ομάδα των SNRIs. Πολλές μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι και τα τρία όταν χορηγούνται σαν μονοθεραπεία, μπορούν να ελέγξουν τον πόνο σε ποσοστό περίπου 30%. Ο συνδυασμός τους όπως και η συγχορήγηση τους με αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα και αναλγητικά μπορεί να αυξήσει το ποσοστό επιτυχίας, αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να είμαστε προσεκτικοί γιατί αυξάνονται και οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Κάθε ένα από αυτά πρέπει να προτιμάται ανάλογα με τα συμπτώματα του ασθενούς, εάν π.χ. το πρόβλημα είναι έντονη διαταραχή του ύπνου, πρέπει να προτιμάται η πρεγκαμπαλίνη,  ενώ εάν το ψυχικό πρόβλημα υπερτερεί, τότε είναι προτιμότερη η χορήγηση των δύο άλλων. Τέλος εάν το άλγος αποτελεί το κύριο σύμπτωμα, τότε η επιλογή μας πρέπει να είναι η πρεγκαμπαλίνη ή η ντουλοξετίνη. 

Τελευταία μια καινούρια μετανάλυση 11 διπλών τυφλών μελετών που αφορούσαν 6388 ασθενείς, έδωσε καινούργια στοιχεία. Οι συγγραφείς, αφού ανέλυσαν τα δεδομένα μετά από διετή χορήγηση των ανωτέρων φαρμάκων, κατέληξαν στα εξής: 1) Το ΝΝΤ για μείωση κατά 30% του πόνου ήταν 7.2 για την ντουλοξετίνη, 8,6 για την πρεγκαμπαλίνη και 19.0 για το milnacipran. 2) Το ΝΝΗ για έξοδο από την θεραπεία ήταν 14,9 για την ντουλοξετίνη και 7,6 για την πρεγκαμπαλίνη και το milnacipran. 3) Παρόλο που δεν είναι στατιστικά σημαντικό φαίνεται ότι υπάρχει μια τάση για καλύτερο αποτέλεσμα στον πόνο, στις διαταραχές του ύπνου και της ψυχικής διάθεσης με την ντουλοξετίνη, παρά με τα δύο άλλα που δείχνουν  καλύτερα στην αντιμετώπιση της χρόνιας κόπωσης. 4) Η ντουλοξετίνη  και το milnacipran προκαλούν περισσότερες κεφαλαλγίες και ναυτία παρά η πρεγκαμπαλίνη, ενώ η χορήγηση ντουλοξετίνης προκαλεί και περισσότερες διάρροιες (Hauser W., et al. 2010). 

Παρ’ όλο που η μετανάλυση κλινικών μελετών αποτελεί ένα από τα καλύτερα εργαλεία της ιατρικής δι’ αποδείξεων, προσωπικά πιστεύω ότι τα παραπάνω αποτελέσματα θα μεταβληθούν αρκετές φορές στο μέλλον, διότι εξαρτώνται από ποιες κλινικές μελέτες επιλέγει ο κάθε ερευνητής για μετανάλυση. Επιπλέον, σε μια νόσο που δεν είναι γνωστό κάθε φορά το αίτιο και απ’ ό,τι φαίνεται υπάρχουν πολλά, η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι λογικό να έχει πολλά κενά και γκρίζες ζώνες (Traynor L.M., et al. 2011). 

O συνδυασμός πρεγκαμπαλίνη και ντουλοξετίνης, έχει χρησιμοποιηθεί αρκετές φορές από ιατρούς που ασχολούνται με το πρόβλημα της θεραπείας της Ινομυαλγίας, παρόλα αυτά,  πρώτη φορά τον Ιούνιο του 2016, δημοσιεύτηκε η πρώτη  τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή ελεγχόμενη και διασταυρούμενου σχεδιασμού μελέτη, η οποία συγκρίνει το θεραπευτικό αποτέλεσμα του προαναφερόμενου συνδυασμού, αφ’ ενός με κάθε ένα από τα φάρμακα ξεχωριστά αλλά και με το εικονικό φάρμακο σε 39 ασθενείς και για 6 εβδομάδες.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο συνδυασμός των δύο φαρμάκων κατόρθωσε να μειώσει περισσότερο τον πόνο  α)  από το εικονικό φάρμακο (p=0.001), β) από την πρεγκαμπαλίνη μόνη της (p=0.001) και γ) από την ντουλοξετίνη μόνη της (p=0.001).

Αν και τα παραπάνω θετικά θεραπευτικά αποτελέσματα συνοδεύτηκαν με σημαντική αύξηση του κινδύνου για υπνηλία, οι ερευνητές πιστεύουν ότι ο συνδυασμός είναι μια χρήσιμη θεραπευτική λύση και θα πρέπει να γίνουν περισσότερες μελέτες, έτσι ώστε να καθιερωθεί στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ινομυαλγίας (Gilron I., et al. 2016).

Η χορήγηση τραμαδόλης σε συνδυασμό με παρακεταμόλη φαίνεται ότι βοηθά μερικές φορές στα συμπτώματα της ινομυαλγίας (Bennett, R.M., etal. 2003). 

Η πρώτη θεραπευτική κίνηση που βοηθά, πολλές φορές πολύ περισσότερο από τα φάρμακα, είναι η  πλήρης και καθαρή εξήγηση της πάθησης και των αιτίων της στον ασθενή. Μπορεί να βοηθήσουν ακόμη η φυσικοθεραπεία με σκοπό την μυϊκή χαλάρωση της ασθενούς, η ήπια γυμναστική, οι πιλάτες, η αλλαγή περιβάλλοντος και η θαλασσοθεραπεία (Busch A., et al. 2002). Αρκετές φορές θεωρείται απαραίτητη η βοήθεια του ασθενούς από κάποιον ψυχολόγο, ιδιαίτερα στις επίμονες περιπτώσεις. Άλλες περίεργες και μη τεκμηριωμένες θεραπείες, στις οποίες καταφεύγουν πολλές φορές και εύκολα οι ασθενείς  με ινομυαλγία, καλόν θα είναι να αποφεύγονται (Kroenke K., et al. 2009). 

Eίναι γνωστό και καταγεγραμμένο ότι η άσκηση (αεροβική, πιλάτες κ.ά.) βοηθά πολύ στον έλεγχο των συμπτωμάτων στους ασθενείς που πάσχουν από ινομυαλγία. Μια καινούργια μελέτη από την Ισπανία ήλθε να το επιβεβαιώσει για μια ακόμη φορά. Οι ερευνητές από το Πανεπιστήμιο της Γρανάδα στην Ανδαλουσία, μελέτησαν 468 γυναίκες που έπασχαν από Ινομυαλγία, μέσης ηλικίας 52,1 ετών, μέσου βάρους σώματος 71,2 κιλών και μέσου BMI 28,6 g/m2. Για την αξιολόγηση των διαφόρων συμπτωμάτων χρησιμοποιήθηκαν τα αντίστοιχα ερωτηματολόγια. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι όλα τα συμπτώματα της Ινομυαλγίας μειώνονταν σημαντικά όσο πιο συστηματικά ασκείτο η ασθενής. Σύμφωνα με τους ερευνητές αυτό ίσως να οφείλεται στο γεγονός ότι με την γυμναστική βελτιώνεται αφ’ ενός η οξυγόνωση των μυών, αφ’ ετέρου το επίπεδο του  μυϊκού τόνου, με αποτέλεσμα τα φυσιολογικά αλγεινά ερεθίσματα που προέρχονται από την περιφέρεια να είναι μειωμένα. Με αυτό τον τρόπο μειώνεται και η κεντρική ευαισθητοποίηση του εγκεφάλου, η οποία στους ασθενείς που πάσχουν από ινομυαλγία είναι, γενετικά ή/και επίκτητα, αυξημένη (Soriano-Maldonado A., et al. 2015).

Πριν από 10 χρόνια και περισσότερο ένας από τους πιο σημαντικούς ερευνητές της βιταμίνης D, o καθηγητής Heaney, είχε ανακοινώσει ότι ανάμεσα στα πολλά καλά που προκαλεί η βιταμίνη D στον ανθρώπινο οργανισμό είναι ότι τον προστατεύει και από την Ινομυαλγία. Η αναφορά του αυτή είχε κάνει μεγάλη εντύπωση μια και η σχετική νόσος θεραπεύεται πάρα πολύ δύσκολα και δεν φαίνεται να συνδέεται αιτιολογικά με κάποια διαταραχή. Στο συνέδριο της Βρετανικής Ρευματολογικής εταιρείας στην Γλασκόβη (2012) ανακοινώθηκε μια μικρή σε αριθμό ασθενών μελέτη (μόνο 36 ασθενείς), που όλοι έπασχαν από πρόσφατη Ινομυαλγία και μόνο το 15% από αυτούς είχαν επαρκή επίπεδα βιταμίνης D στον οργανισμό τους. Βέβαια οι ασθενείς κατοικούσαν όλοι στην Ιρλανδία όπου η ηλιοφάνεια είναι ιδιαίτερα μειωμένη καθόλη τη διάρκεια του χρόνου. Παρόλα αυτά η εργασία αυτή αποτελεί μια ένδειξη ότι αυτή η περίεργη βιταμίνη-ορμόνη ίσως να παίζει κάποιο ρόλο στην εκδήλωση της Ινομυαλγίας (Jan A, et al. 2012).

Παρόμοια αποτελέσματα έδειξε μια ακόμη τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη 24 εβδομάδων σε 30 γυναίκες με χαμηλά επίπεδα 25(ΟΗ)D3 στο αίμα τους, στις οποίες χορηγήθηκε βιταμίνη D, τόση ώστε το επίπεδα της 25(ΟΗ)D3, να είναι άνω των 32 ng/ml για τουλάχιστον 20 εβδομάδες. Τα αποτελέσματά έδειξαν ότι όσο οι ασθενείς είχαν φυσιολογικά επίπεδα βιταμίνης D στο αίμα τους, οι πόνοι ήταν σημαντικά μειωμένοι, ενώ όταν τα επίπεδα μειώνονταν σημαντικά οι πόνοι επανέρχονταν. Αντίθετα δεν παρουσιάστηκε βελτίωση στα αγχωτικά ή καταθλιπτικά συμπτώματα που συνοδεύουν συνήθως τους ινομυαλγικούς ασθενείς. Για τους ερευνητές η προσθήκη βιταμίνης D στους ασθενείς που είναι μειωμένη και πάσχουν από Ινομυαλγία αποτελεί μια απλή θεραπεία που φαίνεται ότι βελτιώνει τα αλγεινά συμπτώματα (Pain Elsevier. 2014).

Ακόμη ερευνητές από την Mayo Clinic αφού ανέλυσαν τα στοιχεία από 946 ασθενείς που έπασχαν από Ινομυαλγία κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι μικρές ποσότητες οινοπνεύματος σε καθημερινή βάση μπορούν να βελτιώσουν τα συμπτώματα της Ινομυαλγίας και οι ασθενείς να έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής. Το αποτέλεσμα αυτό κατά τους ερευνητές οφείλεται στη δυνατότητα του οινοπνεύματος να αυξάνει το γ-Aminobutyric Acid (GABA) (GABA agonist) που όπως είναι γνωστό είναι μειωμένο στην Ινομυαλγία (Oh T., et al. 2013).  Προσοχή όμως στην καθημερινή κλινική πρακτική μας διότι οι ινομυαλγικοί ασθενείς έχουν και μεγάλη τάση προς αλκοολισμό.

Με μεγάλη προσοχή θα πρέπει να αποφασίζουμε και για χειρουργικές επεμβάσεις στις αρθρώσεις ασθενών με Ινομυαλγία. Μια ομάδα ερευνητών, με επικεφαλής τον Καθηγητή Brummett, από το  Τμήμα Πόνου της Iατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Michigan στο Ann Arbor (USA), μελέτησε 635 ασθενείς με συμπτώματα Ινομυαλγίας, σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο Ινομυαλγίας που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο JAMA (Clauw D.J. 2014), πριν υποστούν αρθροπλαστική γονάτων ή ισχίων και 6 μήνες μετά. Η αξιολόγηση στο τέλος της μελέτης συμπληρώθηκε και από ερωτηματολόγια που μετρούσαν την λειτουργικότητα της ολικής αρθροπλαστικής (WOMAC) όπως και την ένταση του μετεγχειρητικού πόνου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι:

1) Οι ασθενείς με Ινομυαλγία υπερβάλλουν στην κλινική έκφραση των συμπτωμάτων τους με αποτέλεσμα αφ’ ενός να χειρουργούνται πολύ νωρίτερα από τους άλλους ασθενείς, αφ’ ετέρου πολλές φορές να χειρουργούνται χωρίς να χρειάζεται.

2) Η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών με Ινομυαλγία είναι κατά 50% χειρότερη  από αυτή των υπολοίπων ασθενών και τα τελικά αποτελέσματα, τόσο στην λειτουργικότητα όσο και στον πόνο, σαφώς υπολείπονται των  ασθενών χωρίς Ινομυαλγία.

3) Οι ινομυαλγικοί ασθενείς καταναλώνουν πολύ περισσότερα οπιοειδή στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (Brummett C.M., et al. 2013).

Σύμφωνα με τους ερευνητές, οι ορθοπεδικοί, εάν θέλουν να έχουν αξιόπιστα αποτελέσματα, να χειρουργούν με μεγάλη φειδώ ασθενείς με Ινομυαλγία και εάν τελικά πρέπει να τους χειρουργήσουν, να αξιολογούν με μεγάλη περίσκεψη και προσοχή την μετεγχειρητική τους περίοδο (Brummett C., et al. 2014).

Το βαλσαμόχορτο ή βάλσαμο στην Ινομυαλγία

Το βαλσαμόχορτο ή σπαθόχορτο ή όπως το έλεγαν οι αρχαίοι Έλληνες υπερικόν (υπερικόν το διάτρητο) είναι ένα φυτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται από αιώνες στην συμπληρωματική ιατρική. Στην αγγλική βιβλιογραφία αναφέρεται σαν St. John'swort.

Το βαλσαμόχορτο χρησιμοποιείται σε αρκετά κράτη σαν ήπιο αντικαταθλιπτικό φάρμακο.  Επειδή μάλιστα μια από τις βασικές αιτίες της εκδήλωσης της Ινομυαλγίας σε κάποιο άτομο είναι η κάποιου βαθμού κατάθλιψη, επόμενο ήταν το βαλσαμόχορτο να χρησιμοποιείται για την θεραπεία της ίδιας πάθησης. Η επίσημη μάλιστα φαρμακευτική θεραπεία της Ινομυαλγίας χρησιμοποιεί φάρμακα με αντίστοιχες αναλγητικές, αντιαγχωτικές και αντικαταθλιπτικές ιδιότητες, όπως είναι η ντουλοξετίνη και η πρεγκαμπαλίνη.

Η δράση του ομοιάζει με τα φάρμακα που προκαλούν αύξηση των επιπέδων σεροτονίνης και άλλων αναλγητικών  ουσιών, όπως η νοραδρεναλίνη στο νευρικό σύστημα, δηλαδή τους αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (NSRIs) ή των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) όπως η φλουοξετίνη. Παράλληλα όμως το βάλσαμο διαθέτει και σημαντικές αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες παρεμβαίνοντας στον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος. Θεωρείται ότι καταστέλλει βασικά την παραγωγή των λευκοτριενών, διαμέσου της αναστολής της 5-λιποεξογενάσης και δευτερευόντως την παραγωγή των προσταγλανδινών, διαμέσου της αναστολής της κυκλοξυγενάσης 1 (COX-1). Φαίνεται όμως ότι δρα και σαν αντιοξειδωτικό παρεμβαίνοντας και στη δράση του ΝΟ (SchmidtM., etal. WienerMedizinischeWochenschrift 2015 Jun;165(11-12):229-35). 

Η συνολική δραστικότητα του οφείλεται στην αλληλεπίδραση κάποιων από τις πολλές ουσίες που περιέχει, όπως π.χ. της υπερυκίνης, υπερφορίνης και κάποιων φλαβονοειδών, στις συνάψεις του ΚΝΣ. Σαν αποτέλεσμα προκαλείται: α) αναστολή της επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή/και νοραδρεναλίνης ή/και ντοπαμίνης και τοπική αύξηση αυτών των κατασταλτικών ουσιών και β) αποκλεισμός κάποιων από τους υποδοχείς του GABA(γ-αμινοβουτυρικού οξέος), A και Β, πάλι στις συνάψεις του ΚΝΣ και αύξηση τοπικά του GABA. Το τελευταίο αποτελεί την ισχυρότερη κατασταλτική ουσία του νευρικού μας συστήματος. Έχουν προταθεί όμως και άλλες πιθανές κατασταλτικές δράσεις σε διάφορα επίπεδα του εγκεφάλου που οδηγούν τελικά σε βελτίωση των καταθλιπτικών φαινομένων (BustiA. https://www.ebmconsult.com/articles/herbal-supplement-st-john-wort-hypericum-perforatum-mechanism-depression).

Πέραν των πειραματικών μελετών σε πειραματόζωα έχουν δημοσιευθεί και πολύ ενδιαφέρουσες και καλά τεκμηριωμένες κλινικές μελέτες.

Το 2008 μια ανασκόπηση από την CochraneLibrary 29 μελετών σε 5489 ασθενείς που έπασχαν από κατάθλιψη και έλαβαν βαλσαμόχορτο για 4 έως 12 εβδομάδες κατέληξε στα συμπεράσματα ότι το συγκεκριμένο βότανο είναι: α) ανώτερο από το placebo για την θεραπεία της σοβαρής, μέτριας και ελαφράς κατάθλιψης, β) το ίδιο δραστικό με τα κοινά αντικαταθλιπτικά και γ) έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα κοινά αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Οι περισσότερες μελέτες προέρχονταν από την Γερμανία που σαν χώρα, έχει μακρά παράδοση στην χρήση του βοτάνου (LindeK., etal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD000448. DOI: 10.1002/14651858.CD000448.pub3).

Tο 2016 μια άλλη ανασκόπηση 35 μελετών που περιλάμβανε 6993 ασθενείς που είχαν λάβει διαφορετικά σκευάσματα βαλσαμόχορτο που περιείχαν όμως 0,3% υπερυκίνης και 1-4% υπερφορίνης κατέληξε στα ίδια αποτελέσματα με αυτά της Cochrane, μόνο που οι ερευνητές πιστεύουν ότι το βότανο δεν θα πρέπει να χορηγείται σε περιπτώσεις σοβαρής κατάθλιψης μέχρι να προκύψουν πιο πειστικά ευρήματα (ApaydinE., etal. SystRev. 2016; 5(1): 148).

Τέλος το 2017 μια τρίτη ανασκόπηση 27 κλινικών μελετών που αφορούσαν 3808 ασθενείς που έπασχαν από κατάθλιψη και ελάμβαναν ή βαλσαμόχορτο ή  διάφορα SSRIs κατέληξε στα ίδια συμπεράσματα με τις προηγούμενες, επιβεβαιώνοντας την αποτελεσματικότητα του βαλσαμόχορτου στην μέτρια και ήπια κατάθλιψη και τονίζοντας ότι παρουσιάζει λιγότερες παρενέργειες από τα επίσημα χορηγούμενα αντικαταθλιπτικά (NqQ.X., etal. JAffectDisord. 2017 Mar 1;210:211-221).

Όσον αφορά την δράση του βοτάνου στην θεραπεία των ελαφρών επιφανειακών τραυμάτων του δέρματος από αιχμηρά όργανα (εξού και η ονομασία σπαθόχορτο από τους αρχαίους Έλληνες), μώλωπες και εγκαύματα, μια πρόσφατη και αρκετά τεκμηριωμένη εργασία επιβεβαιώνει την θετική αποτελεσματικότητά του (YucelA., etal. JEthnopharmacol. 2017 Jan 20;196:236-241).

Γενικά το βαλσαμόχορτο δεν προκαλεί σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Συνήθως αναφέρονται γαστρεντερικά ενοχλήματα, κόπωση, σύγχυση, ξηροστομία και φωτοευαισθησία.

Σε μια μελέτη που έγινε μεταξύ 2000 και 2013 στη Αυστραλία και συγκρίθηκαν ο αριθμός των παρενεργειών που αναφέρθηκαν από γιατρούς με το βαλσαμόχορτο ή την φλουοξετίνη (Prozac) έδειξε ότι οι 84 παρενέργειες του πρώτου αντιστοιχούν με 447 παρενέργειες του δευτέρου. Η διαφορά δηλαδή ήταν σημαντικά υπέρ του πρώτου (HobanC., etal. Clinical & ExperimentalPharmacology & Physiology, May 2015;42(7):747-751). 

Το βότανο αυτό όμως προκαλεί σημαντικά προβλήματα όταν συγχορηγείται με άλλα φάρμακα. Έχει αποδειχθεί από πολλές εργασίες ότι προκαλεί σημαντικές και επικίνδυνες αλληλεπιδράσεις όταν συγχορηγείται μαζί με αντιυπερτασικά (β-αναστολείς, αμλοδιπίνη, διλτιαζέμη κ.ά.), αντιρετροϊκά, αντισυλληπτικά, αντικαρκινικά (κυκλοσπορίνη κ.ά.), αντιαρρυθμικά (αμιοδαρόνη), στατίνες (συμβαστατίνη, ατορβαστατίνη κ.ά.), διγιτοξίνη, ομεπραζόλη, αντιπηκτικά  και πολλά άλλα φάρμακα. Η δράση αυτή είναι αποτέλεσμα της επαγωγής (ενίσχυσης) των ενζύμων CYP3A4 και CYP1A2 του κυτοχρώματος Ρ450  που μεταβολίζουν τα παραπάνω φάρμακα στο ήπαρ με αποτέλεσμα να μειώνονται τα επίπεδα των τελευταίων στο αίμα και να ελαττώνεται η δράση τους.

Πράγματι μελέτες που έγιναν στο WakeForestBaptistMedicalCenter στις ΗΠΑ απέδειξαν ότι το βάλσαμο επιδρά στον μεταβολισμό πολλών φαρμάκων και τον επιταχύνει, με αποτέλεσμα τα δραστικά επίπεδά τους να μειώνονται εντυπωσιακά στον οργανισμό και να εξασθενεί η δράση τους. Ένα κλασικό παράδειγμα αποτελεί η συγχορήγηση του βάλσαμου με αντισυλληπτικό φάρμακο. Το πρώτο μειώνει τα δραστικά επίπεδα του δεύτερου, με αποτέλεσμα μια ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη. Το ίδιο συμβαίνει και όταν συγχορηγείται με αντιβιοτικά ή κυκλοσπορίνη. 

Ακόμη δεν θα πρέπει να χορηγείται μαζί με άλλα αντικαταθλιπτικά όπως τα SSRIs ή NSRIs ή την τραμαδόλη διότι ανέρχονται σημαντικά τα επίπεδα της σεροτονίνης στον οργανισμό και πιθανόν να προκύψει σεροτονικό σύνδρομο.

Παρόμοια ευρήματα οδήγησαν στην απαγόρευση του βάλσαμου στη Γαλλία, ενώ σε άλλες χώρες, όπως η Ιαπωνία και ο Καναδάς, επιβλήθηκαν περιορισμοί. Τα μέτρα αυτά πρόκειται να τα ακολουθήσουν και άλλες χώρες.

Το βαλσαμόχορτο χορηγείται σαν δρόγη σε παρασκευάσματα που περιέχουν ποσοστό μεγαλύτερο του 0,08% υπερκίνες είτε σε ξηρά εκχυλίσματα (εκχύλιση με οινόπνευμα 38%) τα βαλσαμέλαια, σε βάμματα (υγρά εκχυλίσματα με οινόπνευμα 45-50%) και σε αποξηραμένα τμήματα του φυτού  για ροφήματα. Ακόμη υπάρχουν κάψουλες ή χάπια.

Αναφέρεται ότι μόνο το 1994 συνταγογραφήθηκαν στην Γερμανία συνταγές βάλσαμου σε 20 εκατομμύρια ασθενείς και ότι στην Μοντάνα των ΗΠΑ καλλιεργούνται 500.000 στρέμματα του φυτού (Wikιpedia).

Επειδή αυτές τις γνώσεις δεν τις μαθαίνουμε στο Πανεπιστήμιο, για διάφορους λόγους, καλόν είναι λοιπόν κατά τη λήψη του ιστορικού να ρωτάμε πάντα και εάν ο ασθενής μας λαμβάνει πλην των κλασικών φαρμάκων και άλλες ουσίες, όπως βιταμίνες, μέταλλα ή φυτικά προϊόντα, γιατί πολλά από αυτά, π.χ. το γκρέιπφρουτ ή το βάλσαμο είναι δυνατόν να επηρεάσουν αρνητικά την φαρμακευτική αγωγή που θα χορηγήσουμε (ScottA., etal. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2014; 140623135005002 DOI: 10.1089/acm.2013.0216).

ΗσυμμόρφωσητωνασθενώνστηνθεραπείατηςΙνομυαλγίας; Μια Τραγωδία!!!

Σε μελέτη που έγινε στο Ισραήλ οι ερευνητές ανέλυσαν την θεραπεία 3992 ασθενών που έπασχαν από Ινομυαλγία  σε χρονικό διάστημα 4 ετών. Στόχος τους ήταν να διαπιστώσουν ποια ήταν η συμμόρφωση τους στην θεραπεία στη διάρκεια ενός έτους. 

Τα φάρμακα που έλαβαν ήταν πρεγκαμπαλίνη, SSRI, SNRI και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

Το 56,1% των ασθενών έλαβαν μια συνταγή κάποιου από τα προηγούμενα φάρμακα. Από αυτούς μόνο το 45% επανέλαβαν την συνταγή το επόμενο 12μηνο και μόνο το 28,8% διπλασίασαν την συνταγή για το ίδιο χρονικό διάστημα.

Τα φάρμακα με την χειρότερη συμμόρφωση ήταν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (9%) και η καλύτερη στα SSRI/SNRI (26,3%) σε διάστημα ενός χρόνου.

Συνολικά το 60,5% των ασθενών είχαν κακή συμμόρφωση και μόνο το 9,3% ελάμβαναν τα φάρμακά τους περίπου όπως έπρεπε (DOI: 10.3899/jrheum.17009).

Συμπέρασμα: Η Ινομυαλγία είναι μια δύσκολη νόσος στη διάγνωση αλλά ιδιαίτερα στη θεραπεία της. Εάν οι ασθενείς επιπλέον δεν συμμορφώνονται στη θεραπεία που τους χορηγείται, τότε το αποτέλεσμα θα είναι μηδενικό!

Έτσι αθροίζονται απογοητευμένοι ασθενείς οι οποίοι αλλάζουν συνεχώς γιατρούς και φάρμακα. Ο Μολιέρος είχε πει: Δεν είμαστε υπεύθυνοι μόνο γιαυτό που κάνουμε αλλά και γιαυτό που δεν κάνουμε και ο Σαρτρ συμπλήρωσε: Ο άνθρωπος εάν θέλει να είναι απόλυτα ελεύθερος τότε είναι και απόλυτα υπεύθυνος!

Διατροφή και Πόνος (Ινομυαλγία)

Πολλές φορές εξετάζουμε ασθενείς με διάχυτους πόνους, μυαλγίες ή/και αρθραλγίες, οι οποίες εμφανίσθηκαν αιφνίδια και το ιστορικό τους, η κλινική εξέταση,  όσο και οι εργαστηριακές εξετάσεις τους είναι αρνητικές για κάθε πιθανή διάγνωση. Πολλοί από εμάς, ειδικά οι περισσότερο ασχολούμενοι με τον πόνο, χαρακτηρίζουμε τις περιπτώσεις αυτές σαν Ινομυαλγία και εφαρμόζουμε κάποιες θεραπείες οι οποίες δυστυχώς τις περισσότερες φορές δεν έχουν θετικά αποτελέσματα.

Πρόσφατα ερευνητές από το Πανεπιστήμιο του Τέξας (12/22), απέδειξαν με μία σειρά πειραμάτων σε πειραματόζωα ότι δίαιτα με υψηλά λιπαρά ακόμη και μικρής χρονικής διάρκειας μπορεί να προκαλέσει έντονους και διάχυτους πόνους σε αυτά τα άτομα, ακόμη και επί απουσίας συνυπάρχοντος διαβήτου ή/και παχυσαρκίας

Η σχετική μελέτη ήταν τυχαιοποιημένη και τυφλή και απέδειξε ότι τα πειραματόζωα μετά από διατροφή με δίαιτα με υψηλά λιπαρά, ανέπτυξαν πρωτοπαθή υπεραλγησία και αλλοδυνία, σχετικά γρήγορα, χωρίς να πάσχουν από οποιαδήποτε άλλη γνωστή πάθηση που προκαλεί οξύ και χρόνιο πόνο.

Οι ερευνητές πιστεύουν ότι το φαινόμενο αυτό μπορεί να εκδηλωθεί και σε ανθρώπους οι οποίοι διατρέφονται με δίαιτες οι οποίες περιέχουν υψηλά λιπαρά, όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει στους περισσότερους μέσους Αμερικανούς.

Σαν αιτιολογία πιστεύουν ότι οι πόνοι οφείλονται σε ένα λιπαρό οξύ, το παλμιτικό οξύ, το οποίο φαίνεται ότι συνδέεται σε ανάλογους υποδοχείς στα άκρα των νευρικών αλγο-υποδοχέων, προκαλώντας φλεγμονώδη αντίδραση και πόνο, ευρήματα ανάλογα με αυτά που συμβαίνουν μετά από κάποιο τραυματισμό.

Πρόκειται για την πρώτη μελέτη, σε διεθνές επίπεδο, που αποδεικνύει ότι η δίαιτα των προηγμένων οικονομικά ατόμων είναι δυνατόν να συμμετέχει  στις πάμπολλες περιπτώσεις χρόνιου πόνου που είναι γνωστό ότι εμφανίζουν.

Οι επόμενες προσπάθειες των ερευνητών θα εστιασθούν στην ανεύρεση μιας ουσίας που θα αναστέλλει την σύνδεση του παλμιτικού οξέος με τους αλγο-υποδοχείς και η δημιουργία κάποιου σχετικού αναλγητικού φαρμάκου (TierneyJ., etal. Scientific Reports. 2022, DOI: 10.1038/s41598-022-18281-x).

Η μελέτη χρηματοδοτείται από το National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, the UT System STARS (Science and Technology Acquisition and Retention) program, the American Pain Society, and the Rita Allen Foundation).

Περπάτημα: το καλύτερο και φτηνότερο αντιφλεγμονώδες φάρμακο.

Η τακτική άσκηση που ως γνωστόν ωφελεί την υγεία καθώς συνεισφέρει στον έλεγχο του σωματικού βάρους, ενισχύει την καρδιά, τονώνει το κυκλοφορικό, δυναμώνει τους μυς και τα οστά και μειώνει τον κίνδυνο αρκετών ασθενειών, λειτουργεί και ως αντιφλεγμονώδες, ένα ενθαρρυντικό εύρημα για την αντιμετώπιση χρόνιων παθήσεων όπως η αρθρίτιδα, η Ινομυαλγία και άλλα φλεγμονώδη νοσήματα.

Πρόσφατη έρευνα από την Ιατρική Σχολή του SanDiego της Καλιφόρνια έδειξε ότι μέτρια άσκηση 20 λεπτών μπορεί να διεγείρει το ανοσοποιητικό σύστημα προκαλώντας μια αντιφλεγμονώδη αντίδραση σε κυτταρικό επίπεδο.

Κατά την άσκηση, για να μπορέσει το σώμα να φέρει σε πέρας το έργο του, εκτός των άλλων ενεργοποιούνται ο εγκέφαλος και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, ένα μονοπάτι που χρησιμεύει στην επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού και την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Έτσι, οι ορμόνες επινεφρίνη και νορεπινεφρίνη απελευθερώνονται στην κυκλοφορία και ενεργοποιούν τους αδρενεργικούς υποδοχείς των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος προκαλώντας ανοσολογικές αντιδράσεις όπου παράγονται κυτταροκίνες, όπως ο Παράγοντας Νέκρωσης Όγκων (TNF) που διαδραματίζει κομβικό ρόλο στις τοπικές και συστηματικές φλεγμονώδεις - ανοσολογικές αντιδράσεις.

Στην έρευνα συμμετείχαν 47 άτομα που περπάτησαν σε διάδρομο με ένταση ανάλογη της φυσικής τους κατάσταση και εξετάστηκαν πριν και αμέσως μετά από 20λεπτη άσκηση, όπου και διαπιστώθηκε 5% μείωση του αριθμού των διεγερμένων ανοσολογικών κυττάρων που παράγουν TNF.

Η μελέτη αυτή δείχνει ότι δεν είναι ανάγκη να είναι έντονη η άσκηση για να προκληθεί η ευεργετική αντιφλεγμονώδης δράση. Μέτριας έντασης άσκηση 20-30 λεπτών, όπως το γρήγορο περπάτημα, φαίνεται να ωφελεί τους πάσχοντες από χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα που τους καταβάλλει και μόνο η ιδέα της μεγάλης προσπάθειας.

Η φλεγμονή είναι ένα ζωτικό μέρος της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού. Στην ουσία πρόκειται για την προσπάθειά του να επουλωθεί μετά από έναν τραυματισμό· να αμυνθεί σε ξένους εισβολείς, ιούς, βακτήρίδια, τοξικές ουσίες, ακτινοβολίες· να επιδιορθώσει κατεστραμμένους ιστούς. Ωστόσο, η χρόνια φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά προβλήματα υγείας που συνδέονται με διαβήτη, κοιλιοκάκη,  παχυσαρκία και άλλες καταστάσεις.

Οι ασθενείς με χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα θα πρέπει πάντα να συμβουλεύονται το θεράποντα γιατρό τους σχετικά με το πλέον κατάλληλο πλάνο για την αντιμετώπιση της πάθησής τους, ωστόσο όσο εμβαθύνει η γνώση των ρυθμιστικών μηχανισμών των φλεγμονωδών πρωτεϊνών τόσο προχωράει και η δυνατότητα παρεμβάσεων. Το γεγονός λοιπόν ότι η άσκηση μπορεί να λειτουργήσει ως αντιφλεγμονώδες, είναι ένα ακόμα βήμα προς αυτήν την κατεύθυνση καθώς διευρύνονται οι θεραπευτικές επιλογές για τη συντριπτική πλειοψηφία των πασχόντων από χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους, που μόνο στις ΗΠΑ φτάνουν τα 25 σχεδόν εκατομμύρια (DOI: 10.1016/j.bbi.2016.12.017) (Κων/νος Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός)