Παθήσεις ή φάρμακα που εκδηλώνουν κλινικό σύνδρομο που μοιάζει με την Ινομυαλγία

1.  Σύνδρομο Μυοσίτιδας εξ άγχους (οσφυαλγία ή αυχενάλγία).

Υφίσταται ή όχι σαν κλινική οντότητα; 

   Ονομάζεται διεθνώς TensionMyositisSyndrome και στα ελληνικά μπορεί να μεταφρασθεί ή Σύνδρομο Μυοσίτιδας Τάσης ή πιο απλά Σύνδρομο Μυοσίτιδας εξ άγχους. Οφείλεται σε κάποιο στρεσογόνο ερέθισμα.   

Πρόκειται σύμφωνα με τους υποστηρικτές της ύπαρξης του για μια νοσολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από πόνο, δυσκαμψία, αδυναμία, μυρμήγκιασμα και μούδιασμα τις πάσχουσας μυϊκής ομάδας. Συνήθως εκδηλώνεται στην περιοχή της οσφύος ή του αυχένος. Κλινικά μπορεί κάποιος να εντοπίσει κάποια ευαίσθητα σημεία (tenderpoints), ανάλογα με αυτά της Ινομυαλγίας. Στην περιοχή της οσφύος έχουν ανευρεθεί έξη. Τα συμπτώματα έρχονται και φεύγουν ανάλογα με την ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς. Στο ιστορικό των ασθενών ανευρίσκομαι και άλλες ψυχοσωματικές παθήσεις όπως, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ή κεφαλαλγία τάσης (Sarno, JohnE. (2006). TheDividedMind: TheEpidemicofMindbodyDisorders. HarperCollins).   

Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός είναι ο ακόλουθος: Τα στρεσογόνα ερεθίσματα, όταν είναι έντονα διεγείρουν το αυτόνομο νευρικό σύστημα το οποίο προκαλεί σύσπαση των τροφοφόρων αγγείων μέσα στους μυς, στα νεύρα και στον συνδετικό ιστό. Η μείωση της ροής του αίματος προκαλεί μείωση της οξυγόνωσης των ιστών και τοπικό πόνο (www.tensionmyositissyndrome.org).  

Σύμφωνα με τους υποστηρικτές ύπαρξης του συνδρόμου, η μόνη θεραπεία που μπορεί να βελτιώσει ή να θεραπεύσει το σύνδρομο είναι η εκπαίδευση των ασθενών, η ψυχοθεραπεία και ιδιαίτερα η ψυχανάλυση. Σε μία εργασία που αφορούσε άτομα με οσφυαλγία εξ άγχους διάρκειας μέχρι και 9 ετών, το θεραπευτικό αποτέλεσμα μιας ανάλογης θεραπείας έλυσε το πρόβλημα στο 54% των ασθενών μέσα σε 6 μήνες (.RudenR.A. 2008). Αντίθετα σύμφωνα με όσους δεν έχουν πεισθεί για την ύπαρξη του συνδρόμου, οι αναφερόμενες θεραπευτικές επιτυχίες οφείλονται στο φαινόμενο εικονικού ή αδρανούς φαρμάκου (placeboeffect).   

Η αλήθεια είναι ότι ασθενείς με το συγκεκριμένο κλινικό περίγραμμα, βλέπουμε αρκετούς στην καθημερινή κλινική πράξη. Σε κάποιους από αυτούς η διάγνωση της Ινομυαλγίας είναι κατά την άποψή μου αυτή που ταιριάζει περισσότερο. Κάποια στοιχεία δείχνουν ότι η φαρμακευτική θεραπεία που χορηγούμε στους ινομυαλγικούς ασθενείς θα πρέπει σε κάποιες περιπτώσεις να συμπληρώνεται από μια θεραπεία από ειδικό ψυχολόγο, εάν θέλουμε το αποτέλεσμα να είναι ολοκληρωμένο και μόνιμο. 

Νέα στοιχεία όμως συνιστούν σαν αρχική θεραπεία την άσκηση, είτε την κλασική γυμναστική, είτε άλλες μορφές όπως πιλάτες, taichi, κολύμπι κ.ά. Εάν αποτύχουν όλα αυτά τότε χορηγούμε φάρμακα. Την άποψη αυτή ενισχύουν και οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ρευματολογικής Εταιρείας. Επομένως πρακτικά εάν σε κάποια χρόνια οσφυαλγία ή αυχεναλγία, είτε την ονομάσουμε Ινομυαλγία, είτε σύνδρομο μυοσίτιδας εξ άγχους, εάν εφαρμόσουμε την παραπάνω απλή θεραπεία το αποτέλεσμα θα είναι θετικό στις περισσότερες περιπτώσεις. 

Ευτυχώς για όλους μας όπως στο ποδόσφαιρο έτσι και πολύ περισσότερο στην Ιατρική «μόνο το αποτέλεσμα μετράει».

2. Υποβιταμίνωση ή Υπερβιταμίνωση B6 !!!

Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος

Οι περισσότεροι γιατροί, φαρμακοποιοί και ασθενείς, έχουμε συνηθίσει να θεωρούμε ότι οι βιταμίνες, ιδιαίτερα του συμπλέγματος B, είναι αθώες και συνήθως χωρίς παρενέργειες και αυτό συμβαίνει επειδή πολλοί από εμάς δεν πολυπιστεύουμε ότι έχουν κάποια εντυπωσιακή επίδραση στην συνολική λειτουργία του οργανισμού μας. Δεχόμαστε βέβαια ότι συμμετέχουν σε πολλές διαδικασίες, ίσως κρίσιμες, αλλά δεν πιστεύουμε ότι ο ρόλος τους είναι τόσο σημαντικός. Κλασικό παράδειγμα είναι η βιταμίνη B6.

Κι όμως η πυριδοξίνη (Β6) στον οργανισμό χρησιμοποιείται για την δημιουργία πολλών ενζύμων που χρησιμοποιούνται για την παραγωγή διαφόρων απαραιτήτων ουσιών για την φυσιολογική λειτουργία του νευρικού συστήματος, όπως σεροτονίνης, ντοπαμίνης, νοραδρεναλίνης, GABA κ.ά., για την ομοιοστασία του Καλίου και Νατρίου, για την παραγωγή στοιχείων του αίματος και για την ρύθμιση της ομοκυστεϊνης και άλλων ουσιών.

Η βιταμίνη B6 διαθέτει ακόμη και το χαρακτηριστικό γνώρισμα το οποίο έχουν όλες οι μικροθρεπτικές (micronutriciens) ουσίες, όπως οι βιταμίνες, τα οργανικά ιχνοστοιχεία, τα ανόργανα ιόντα κ.ά.. Εκδηλώνουν δηλαδή κλινικά συμπτώματα όταν οι συγκεντρώσεις τους στον οργανισμό είναι είτε πολύ χαμηλές, είτε πολύ υψηλές, παρουσιάζουν δηλαδή  μια υοειδή καμπύλη κλινικών συμπτωμάτων.

Πράγματι τα κλινικά συμπτώματα τα οποία παρουσιάζει η ανεπάρκεια της Β6, τουλάχιστον από το μυοσκελετικό σύστημα είναι παρόμοια ή με ελάχιστες διαφοροποιήσεις με αυτά που παρουσιάζει σε υπερεπάρκεια σε κάθε οργανισμό. Τα πρώτα συμβαίνουν συνήθως από κακή διατροφή, από κακή απορρόφηση σε παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος και από κάποια φάρμακα, τα δεύτερα είναι σχεδόν όλες τις φορές από υπερδοσολογία με ευθύνη του ασθενούς, του γιατρού του ή του φαρμακοποιού του. Το 2017 το κέντρο δηλητηριάσεων των ΗΠΑ ανέφερε 377 περιστατικά υπερδοσολογίας της βιταμίνης B6. Ευτυχώς κανένα δεν κατέληξε σε θάνατο.

Τις αισθητικές διαταραχές που μπορεί να προκληθούν από έλλειψη πυριδοξίνης, όταν θεραπεύουμε  την φυματίωση με ισονιαζίδη, τις γνωρίζουμε από τα φοιτητικά μας χρόνια, τότε που η φυματίωση ήταν συχνότερη. Τις ίδιες διαταραχές τις αντιμετωπίζουμε και σήμερα, πάλι από έλλειψη πυριδοξίνης, αλλά από χρόνιο αλκοολισμό, που είναι πολύ συχνότερος σήμερα και προσβάλλει και νεότερους ενήλικες αλλά και γυναίκες. Η έλλειψη πυριδοξίνης μπορεί να συνυπάρχει ακόμη μαζί με ηπατική κίρρωση, υπερθυρεοειδισμό ή μετά από χημειοθεραπεία. Η πυριδοξίνη μειώνεται σημαντικά στον οργανισμό από κακή διατροφή, αλλά παρόλο που είναι σπάνια σήμερα, εξακολουθεί να υπάρχει, ιδιαίτερα στα άτομα που ακολουθούν ειδικές χρόνιες δίαιτες απίσχνασης που δεν περιέχουν σαλάτες, πατάτες, αυγά, γαλακτερά και ξηρούς καρπούς. Στην βιβλιογραφία περιγράφεται υποβιταμίνωση Β6 σε γυναίκες με τύπου 1 σακχαρώδη διαβήτη, ρευματοειδή αρθρίτιδα και ΗΙV. Μετά από λήψη αντισυλληπτικών, αντιεπιληπτικών, πεκιλλαμίνης, κυκλοσερίνης και υδροκορτιζόνης. Ακόμη η αιμοκάθαρση στην νεφρική ανεπάρκεια μειώνει τα επίπεδα της Β6.

Η έλλειψη της πυριδοξίνης εκδηλώνεται κλινικά με τυπικά συμπτώματα περιφερικού νευροπαθητικού πόνου, δηλαδή παραισθησίες (μουδιάσματα κ.ά.), δυσαισθησίες (πόνος σαν από ηλεκτρική εκκένωση, καυσαλγίες κ.ά.), αλλοδυνία και υπεραλγησία, ιδιαίτερα στα κάτω άκρα. Άτομα που παρουσιάζουν συχνά σύνδρομο καρπιαίου ή ταρσιαίου συνδρόμου ή άλλα σύνδρομα παγίδευσης νεύρων, καλόν είναι να ελεγχθούν τα επίπεδα τους σε Β6. To σύνδρομο της στοματικής καυσαλγίας (burning mouth) συνδυάζεται με υποβιταμίνωση B6. Πολύ σπάνια και εάν η κατάσταση έχει χρονίσει είναι δυνατόν να προστεθούν συμπτώματα από το κινητικό  σύστημα (μυϊκή αδυναμία, διαταραχές στα αντανακλαστικά) ή το αυτόνομο σύστημα (διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου και της ούρησης) και πιθανώς αστάθεια. Ακόμη έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με κατάθλιψη, έλλειψη συγκέντρωσης, απώλεια μνήμης και διεγερτικές εκδηλώσεις. Όλα τα παραπάνω μερικές φορές συνδυάζονται με αναιμία και δερματικά προβλήματα (PyridoxineDeficiency.emedicine.medscape.com).

Πρόκειται δηλαδή για χαρακτηριστικά συμπτώματα νευροπαθητικού πόνου περιφερικού τύπου τα οποία εύκολα μπορεί να δημιουργήσει και ο σακχαρώδης διαβήτης, οι αυτοάνοσες παθήσεις όπως ο συστημικός ερυθηματώδης λύκος, ο υποθυρεοειδισμός, η ινομυαλγία, η υποβιταμίνωση D, κάποια φάρμακα κ.ά., καταστάσεις από τις οποίες χρειάζεται να γίνει σίγουρα και διαφορική διάγνωση.

Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται στην μειωμένη παραγωγή κάποιων νευροδιαβιβαστών από τα νευρικά κύτταρα των συνάψεων τα οποία τους παράγουν και χρειάζονται απαραίτητα την B6 για να δημιουργηθούν. Οι νευροδιαβιβαστές αυτοί είναι κυρίως η σεροτονίνη και το γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA). Αντίθετα σε περιπτώσεις υπερεπάρκειας B6 φαίνεται ότι κάποια από τα μεταβολικά της προϊόντα προκαλούν την καταστροφή των αντιστοίχων νευρικών κυττάρων των συνάψεων με τελικό αποτέλεσμα πάλι την μειωμένη παραγωγή των ίδιων νευροδιαβιβαστών. Αυτός ίσως είναι ο λόγος που οι κλινικές εκδηλώσεις δεν διαφέρουν σε ύπο και υπερβιταμίνωση B6.

Εάν κάποιος απλώς σκεφθεί ότι ο ασθενής πιθανόν έχει πρόβλημα με την B6 τότε η επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι εύκολη με μια απλή εξέταση αίματος και η θεραπεία ευκολότερη δηλαδή η χορήγηση Β6 σε ανεπάρκεια ή η διακοπή της σε υπερεπάρκεια ή τοξικότητα.

Η καλύτερη εργαστηριακή μέθοδος για να διαπιστώσουμε την έλλειψη της βιταμίνης B6 είναι να την προσδιορίσουμε στο αίμα με την μέθοδο PLP (Pyridoxal 5-Phosphate (PLP), Plasma) που προσδιορίζει ένα μεταβολικό της προϊόν. Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι η εξέταση είναι θετική και υψηλά επίπεδα PLP παρατηρούνται ακόμη σε υποφωσφαταιμία και χαμηλή αλκαλική φωσφατάση αίματος. 

Η θεραπεία σε ανεπάρκεια είναι αρχικά η χορήγηση τροφών που περιέχουν σε υψηλές ποσότητες πυριδοξίνη όπως λαχανικά, φρούτα, ξηρούς καρπούς, πουλερικά και ψάρια ενώ ταυτόχρονα χορηγούμε και πυριδοξίνη από του στόματος ή παρεντερικά, ανάλογα με τον βαθμό έλλειψης και το αίτιο. Για τα νευροπαθητικά συμπτώματα μπορεί να χορηγήσει κάποιος πρεγκαμπαλίνη, αντικαταθλιπτικά, ή απλά αναλγητικά. Σύμφωνα με τις αμερικανικές προδιαγραφές η ελάχιστη ημερήσια δόση Β6 είναι 1,5 mg  και η προτεινόμενη ημερήσια λήψη Β6 είναι 2 mg  για τους ενήλικες. Πρέπει να τονισθεί όμως ότι δεν μπορούμε να χορηγούμε πυριδοξίνη χρονίως (πάνω από 6μηνο) διότι εάν τα επίπεδά της γίνουν τοξικά στον οργανισμό μπορεί να προκληθούν τα ίδια νευροπαθητικά συμπτώματα που περιγράψαμε προηγούμενα, συνδυασμένα σε αυτές τις περιπτώσεις με αταξικές κινήσεις. Γι αυτο καλόν είναι να μετράμε το επίπεδο της πυριδοξίνης στον οργανισμό και να προσαρμόζουμε ανάλογα τις δόσεις. 

Και ένα σημαντικό παράδοξο: Το 2017 δημοσιεύθηκε μια μελέτη που αφορούσε 77.000 ενήλικες, ηλικίας 50 έως 76 ετών, που κατοικούσαν στην περιοχή της  Washington και διήρκεσε από το 2000 έως το 2002. Όλοι απάντησαν σε ένα ερωτηματολόγιο που αφορούσε την λήψη των βιταμινών, αλλά και πολλών άλλων σχετικών στοιχείων για την συνήθειες τους την προηγούμενη 10ετία. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι: 1) Η λήψη 20 mg/ημέρα Β6 για 10 χρόνια, από κάθε πηγή, αυξάνει κατά 82% τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα. 2) Η λήψη περισσότερων των 55 μικρογραμμαρίων/ημέρα βιταμίνης Β12, για 10 χρόνια, από κάθε πηγή, αυξάνει κατά 98% τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα. 3) Τα αποτελέσματα αυτά αφορούσαν μόνο άνδρες και 4) Ο κίνδυνος αυξάνεται κατά 3 έως 4 φορές όταν οι άνδρες καπνίζουν. Τα αποτελέσματα αυτά αποτέλεσαν έκπληξη και για τους ίδιους τους ερευνητές, διότι ο αρχικός στόχος της μελέτης τους δεν ήταν να αποκαλύψουν κάτι σχετικό, θετικό ή αρνητικό, για τις συγκεκριμένες βιταμίνες. Τα μηνύματα αυτής της μελέτης είναι πολλά, αλλά τα πιο σημαντικά είναι δύο: 1) Καμία ουσία σε μεγάλη δόση και σε χρόνια χρήση δεν είναι ατοξική και 2) Οι ασθενείς πρέπει να επισκέπτονται συχνότερα τους γιατρούς όταν λαμβάνουν χρονίως κάποια ουσία ακόμη και μια απλή βιταμίνη! (DOI: 10.1200/JCO.2017.72.7735).

Για πολλούς από τους αναγνώστες ο νευροπαθητικός πόνος από έλλειψη ή υπερεπάρκεια (τοξικότητα) βιταμίνης B6 (πυριδοξίνης) θα φανεί σαν ένα υπερβολικό και σπάνιο σύνδρομο, δεν θα συμφωνήσω μαζί τους διότι ο σακχαρώδης διαβήτης με τα νευρολογικά του συμπτώματα, η ινομυαλγία και ο μέτριος αλκοολισμός αφορούν τουλάχιστον 400.000 άτομα στην Ελλάδα και όλοι αυτοί παρουσιάζουν τα ίδια συμπτώματα με τις διαταραχές της βιταμίνης B6. Οπότε τίθεται θέμα διαφοροδιάγνωσης. Συνεπώς “κάλλιο γαϊδουρόδενε παρά γαϊδουρογύρευε” όπως λέει και ο σοφός λαός.

3. Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα) 

Chronic Fatigue Syndrome (Myalgic Encephalomyelitis)  

Το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (CFS) ή Μυαλγική Εγκεφαλίτιδα, είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται βασικά από ανεξήγητη έντονη κόπωση που επιδεινώνεται μετά από άσκηση. Η κόπωση διαρκεί πέραν των 6 μηνών και συνοδεύεται με γνωσιακά προβλήματα. Τα τελευταία χρόνια δεν θεωρείται πλέον ψυχολογική νόσος αλλά πάθηση που στηρίζεται σε κάποιες βιολογικές διαταραχές οι οποίες δεν έχουν προσδιορισθεί ακόμη, όπως π.χ. ορμονικές, ανοσολογικές κ.ά. Κατά καιρούς έχουν δημοσιευθεί μελέτες που το συνδέουν με τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα, τις ψυχροσυγκολλητίνες,  κάποιες κυτταροκίνες  και τα Τ λεμφοκύτταρα. Δυστυχώς ή ευτυχώς τίποτε σαφές δεν έχει προκύψει ακόμη και οι ερευνητές συνεχίζουν την αναζήτηση. Συμπέρασμα: μέχρι σήμερα η αιτιοπαθογένεια του είναι άγνωστη.

Ο επιπολασμός του συνδρόμου τουλάχιστον στις ΗΠΑ υπολογίζεται από 800.000 έως 2.500.000 άτομα. Από την μεγάλη διαφορά των ποσοστών καταλαβαίνει κάποιος ότι η διάγνωση είναι ιδιαίτερα δύσκολη άρα όπως και στην Ινομυαλγία ο επιπολασμός του είναι πραγματικά άγνωστος. Συνήθως προσβάλλει περισσότερο τις νέες και μεσήλικες γυναίκες, παρά τους ηλικιωμένους και τους άνδρες. Το κόστος του συνδρόμου υπολογίζεται στις ΗΠΑ περίπου 20 εκατομμύρια δολάρια κάθε χρόνο.

Αρχικά είχε ονομασθεί μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα, διότι κάποιοι μελετητές πίστευαν ότι τα όποια συμπτώματα ήταν αποτέλεσμα μια εγκεφαλικής βλάβης που συνδυάζονταν με βλάβες των μυών. Παρόλα αυτά πολλοί ασθενείς δεν παρουσιάζουν σχετικά συμπτώματα ούτε έχουν διαπιστωθεί σαφείς βιολογικές βλάβες ούτε στον εγκέφαλο, ούτε στους μύες, ούτε αλλού.

Η διάγνωση απαιτεί την ύπαρξη 3 από τα παρακάτω κλινικά συμπτώματα και σημεία, μέτριας ή σοβαρής έντασης, για περισσότερο από 6 μήνες ή τουλάχιστον σταθερά για τρείς μήνες.

1)   Κόπωση τόσο έντονη ώστε ο ασθενής να μην μπορεί να συμμετάσχει σε δραστηριότητες που συμμετείχε προηγουμένως. Ακόμη το σύμπτωμα αυτό να μην οφείλεται σε σωματική κόπωση ή άσκηση αλλά και να μην παρέρχεται με την ανάπαυση.

2)   Κακουχία μετά από την ενασχόληση του μια κάποια σωματική εργασία ή έντονο ψυχολογικό στρες Καταστάσεις οι οποίες προηγουμένως δεν προκαλούσαν καμία ενόχληση.

3)   Ο ασθενής αισθάνεται κουρασμένος και καταβεβλημένος ακόμη και μετά από έναν καλό νυχτερινό ύπνο.

Τα αίτια είναι άγνωστα και δεν υπάρχει καμία εξέταση η οποία να προσφέρει την διάγνωση, συνεπώς αυτή γίνεται «εξ αποκλεισμού». Μάλιστα εάν βρεθεί κάποιο σταθερό και σημαντικό βιολογικό ή ακτινολογικό εύρημα τότε ο ασθενής δεν πάσχει από το σύνδρομο αυτό (ShanZ.Y., etal. JTranslMed. 2020 Sep 1. 18 (1):335). 

Φυσικά γίνεται κατανοητό ότι ο εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος είναι ιδιαίτερα εκτεταμένος και οικονομικά πανάκριβος. Βασικά όλοι οι ιοί ερπητο-ιοί, εντερο-ιοί, ρετρο-ιοί και πολλοί άλλοι, ακόμη και ο Covid-19 έχουν ενοχοποιηθεί  για το σύνδρομο, όπως και πολλές ανοσολογικές παθήσεις(AlmutairiB., etal. BMJOpen. 2020 Aug 30. 10 (8):e031672).

Δεν υπάρχει ειδική αιτιολογική θεραπεία και συνήθως εφαρμόζεται συμπτωματική αντιμετώπιση. Εκτενείς ανασκοπήσεις της Cochrane συνιστούν την γνωστική συμπεριφορική θεραπεία και την αυστηρά ελεγχόμενη και διαβαθμισμένη άσκηση. Για την τελευταία διαφωνεί η NICE (LarunL, etal., CochraneDatabaseSystRev. 2017 Apr 25. 4:CD003200).

Δυστυχώς οι μισοί περίπου ασθενείς δεν παρουσιάζουν βελτίωση και ταλαιπωρούνται πολλά χρόνια παρουσιάζοντας μια κυματοειδή εξέλιξη των συμπτωμάτων τους, Παρόλα αυτά δεν έχει παρουσιαστεί αύξηση του ποσοστού των πασχόντων (WhiteP.D., etal. Lancet. 2011 Mar 5. 377(9768):823–836).