Ιστορία της Ινομυαλγίας

Δρ Αχιλλέας Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος 

Οι περισσότεροι πιστεύουν ότι η ινομυαλγία είναι μια πάθηση που περιγράφηκε και απομονώθηκε σαν ξεχωριστή κλινική οντότητα από τον ιατρικό κόσμο τα τελευταία 30 χρόνια. Ωστόσο, όπως θα δούμε στη συνέχεια, η πρώτη περιγραφή των συμπτωμάτων της νόσου καταγράφεται στο έπος του Γκιλγκαμές πριν από περίπου 4.800 χρόνια και στην Βίβλο από τον Ιώβ. Ιώβειος υπομονή χρειάστηκε όμως από τον ιατρικό κόσμο καθώς και χρόνιες αντεγκλήσεις σε διεθνή συνέδρια και τον διεθνή ιατρικό τύπο, μέχρι να αποδεχθούν την ύπαρξή της ορισμένοι μεγαλοσχήμονες συνάδελφοι, ιδίως Αμερικανοί, διότι η νόσος δεν διαθέτει κάποια ειδική ανοσολογική ή άλλου τύπου διαγνωστική εξέταση που να αποδεικνύει με βεβαιότητα την ύπαρξή της και η διάγνωση της γίνεται «εξ αποκλεισμού» τότε δεν ήταν διαφορςτική νόσος.από άλλες νόσους που είχαν παρόμοια συμπτώματα, Τα πνεύματα ηρέμησαν όταν το American College of Rheumatology (ACR) πρότεινε το 1990 κάποια κλινικά διαγνωστικά κριτήρια. Έκτοτε και μέχρι σήμερα, ο στόχος των διαφόρων ρευματολογικών εταιρειών ανά τον κόσμο είναι να τα βελτιώσουν σε ακρίβεια και επαναληψιμότητα και, το κυριότερο, να επιτύχουν την όσο το δυνατόν μείωση του χρόνου εφαρμογής τους, έτσι ώστε να είναι θελκτικά και πρακτικά εφαρμόσιμα από κάθε γιατρό στην καθημερινή κλινική καθημερινότητα του. Το ρητό «χρόνου φείδου» των αρχαίων Ελλήνων πρέπει να αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για όσους θέλουν να προτείνουν κατευθυντήριες οδηγίες και διαγνωστικά κριτήρια.

Εάν κάποιος ερευνήσει με επιμονή τα αρχαία κείμενα θα διαπιστώσει ότι περιγραφές της ινομυαλγίας υπάρχουν από τα πολύ παλαιά χρόνια. Έντονοι διάχυτοι μυϊκοί πόνοι, μαζί με έντονη κόπωση και αϋπνία και άλλα σχετικά συμπτώματα περιγράφονται στο Βαβυλωνιακό έπος του Γκιλγκαμές περί το 2.800 π.Χ. Περίπου μια χιλιετία και πλέον αργότερα, το 1.500 π.Χ., αναφέρονται στην Βίβλο τα συμπτώματα της ινομυαλγίας σύμφωνα με περιγραφή του Ιώβ. Φαίνεται μάλιστα ότι έπασχε και ο ίδιος, διότι περιγράφει με αγωνία ότι επί μήνες ταλαιπωρείτο από αϋπνίες γεμάτες άγχος, που επηρέαζαν τον ψυχισμό του και του είχαν δημιουργήσει χρόνια κατάθλιψη που συνδυαζόταν με διάχυτους και αφόρητους πόνους στους μύες και στα οστά του (Παλαιά Διαθήκη Ιώβ 7:3-4 και 30:16-17).

Πέρασαν αρκετοί αιώνες μέχρι το 1592, όταν ο Γάλλος γιατρός Guillaume de Baillou (που θεωρείται και ο πρώτος επιδημιολόγος μετά τον Ιπποκράτη), χρησιμοποίησε για πρώτη φορά τον όρο «ρευματισμός» (rheumatisme), που αφορούσε ένα χρόνιο πόνο του μυοσκελετικού συστήματος, ο οποίος δεν οφείλονταν σε τραυματισμό. Ο όρος αυτός κάλυπτε και την ινομυαλγία, εάν βέβαια ο χρόνιος πόνος αφορούσε το μυϊκό σύστημα και δεν δημιουργούσε παραμορφώσεις. Μερικοί μάλιστα άρχισαν από τότε να χρησιμοποιούν και τον όρο «μυϊκός ρευματισμός» (De Baillou Guillaume, 1592).

Πέρασαν δύο ακόμη αιώνες μέχρι ο Σκωτσέζος χειρουργός, εξερευνητής και φυσιοδίφης William Balfour, στα μέσα του 18ου αιώνα, να παρατηρήσει κάποια ψηλαφητά οζίδια στους μύες που πονούσαν και να υποθέσει ότι οι πόνοι αυτοί οφείλονταν σε φλεγμονή. Λέγεται μάλιστα ότι αυτός είναι ο πρώτος που περιέγραψε τα επώδυνα σημεία της ινομυαλγίας (tender points) που χρησιμοποιήθηκαν αργότερα για μεγάλο χρονικό διάστημα σαν βασικά διαγνωστικά σημεία, μέχρι να καταργηθούν τελικά σχετικά πρόσφατα (www.verywell.com › ... › Fibromyalgia). Μερικές δεκαετίες αργότερα ο Γάλλος παιδίατρος από την Τουλούζη, Francois Valleix, χρησιμοποίησε για πρώτη φορά τον όρο «νευραλγία», πιστεύοντας ότι από τα επώδυνα σημεία και τα παράπλευρα οζίδια ξεκινούσαν κάποια νεύρα που έπασχαν και δημιουργούσαν έτσι την κλινική εικόνα της ινομυαλγίας (Valleix F. 1841). Το 1880, ο Αμερικάνος νευρολόγος George William Beard έδωσε τα ονόματα «νευρασθένεια» και «μυελασθένεια» στους ασθενείς που έπασχαν από ινομυαλγία και συνέδεσε για πρώτη φορά την νόσο με το χρόνιο άγχος και το στρες (Beard G. 1980). Κατά την διάρκεια του Αμερικανικού εμφυλίου πολέμου (1861-1865) άρχισαν να εμφανίζονται ασθενείς, άνδρες και γυναίκες, οι οποίοι παρουσίαζαν συμπτώματα νευρασθένειας (όπως τα έλεγαν την εποχή εκείνη), που εάν τα αναλύσουμε με τα σύγχρονα κλινικά δεδομένα ήταν συμπτώματα ινομυαλγίας. Από το σύνδρομο αυτό έπασχαν όλο και περισσότεροι ασθενείς, οπότε κάποιος στρατιωτικός γιατρός με το όνομα Jacob Mendez da Costa, συγκέντρωσε τα περιστατικά, τα απομόνωσε, τα ταξινόμησε και τα παρουσίασε σαν ξεχωριστή νόσο, που ονομάστηκε «σύνδρομο Da Costa» (Wood P. 1941). Την ίδια περίπου εποχή έχουμε μια άλλη περιγραφή των συμπτωμάτων της ινομυαλγίας από την Αγγλίδα στρατιωτική νοσοκόμο Floretta Νightingale, ένα από τα ιδρυτικά μέλη του Ερυθρού Σταυρού. Φαίνεται ότι η χρόνια συμμετοχή της στον πόλεμο της Κριμαίας (1853-1856) της δημιούργησε ινομυαλγία και η νόσος δεν την εγκατέλειψε ποτέ μέχρι τον θάνατό της (1910) (Richards K. L. 2009).

Από τις αρχές του 1900 μέχρι την δεκαετία του 1970, αρκετοί όροι χρησιμοποιήθηκαν για να περιγράψουν την ινομυαλγία όπως «myogeloses», «μυϊκή σκλήρυνση», «ινοσίτιδα». Ο όρος ινοσίτιδα προτάθηκε από το Αγγλο νευρολόγο Sir William Gowers το 1904 και επικράτησε για μεγάλο χρονικό διάστημα. H τότε προτεινόμενη θεραπεία ήταν οι τοπικές διηθήσεις με κοκαΐνη, που είχαν δράση τοπικού αναισθητικού. Πάντως η κατάληξη «ίτις» δείχνει ότι οι γιατροί της εποχής εξακολουθούσαν να πιστεύουν ότι η παθοφυσιολογία της νόσου είχε σχέση με κάποια φλεγμονώδη διεργασία. Η θεραπεία με τοπικές διηθήσεις αναισθητικών συνεχίστηκε στο εξωτερικό μέχρι την δεκαετία του 1930 και στην Ελλάδα μέχρι την δεκαετία του 1980 και περισσότερο. Με το τέλος του Α΄Παγκοσμίου Πολέμου (1914-1918) είχαν καταγραφεί 600.000 περιπτώσεις συνδρόμου Da Costa, μεταξύ των Βρετανών στρατιωτών που συμμετείχαν στον πόλεμο. Περίπου 44.000 εξ αυτών έλαβαν μάλιστα και συντάξεις αναπηρίας (www.fibrowellnesscenter.com/yes-there-is-the-history-of Fi bromyalgia). Το 1936 έχουμε και την πρώτη επιδημιολογική αναφορά στην Βρετανία, όπου τονίζεται ότι η ινοσίτιδα καλύπτει το 60% των περιπτώσεων των ρευματικών  παθήσεων Τα χρόνια που ακολούθησαν άρχισαν να χρησιμοποιούν και άλλους όρους όπως τον όρο «υπεραλγησία» διότι πίστευαν ότι το σύμπτωμα αυτό εμφανιζόταν όταν συμμετείχε στη διαδικασία και το κεντρικό νευρικό σύστημα αλλά και τον όρο «myofascial pain syndrome» διότι θεωρούσαν ότι τα άτομα που είχαν πολλαπλά τέτοια σύνδρομα έπασχαν από την νόσο.

Ο Β΄ Παγκόσμιος Πόλεμος βοήθησε να κατανοήσουμε καλύτερα την ινομυαλγία. Πολλοί στρατιώτες από το έντονο στρες και την σωματική καταπόνηση που είχαν βιώσει, παρουσίαζαν διάχυτους μυοσκελετικούς πόνους, έντονες διαταραχές του ύπνου και κατάθλιψη. Τότε εμφανίστηκε για πρώτη φορά και ο όρος “ψυχογενής ρευματισμός” και ξεκίνησε παράλληλα η αντιπαράθεση μεταξύ των ρευματολόγων, ως προς το κατά πόσον η ινομυαλγία είναι μια πάθηση που ανήκει στην ψυχιατρική ή στην ρευματολογία. Από το 1949 δειλά-δειλά άρχισαν να εμφανίζονται άρθρα σχετικά με την νόσο σε διάφορα ιατρικά περιοδικά (Arthritis and Allied Conditions κ.ά) και να αναζητούνται τα αίτιά της. Από πολλούς θεωρείται ότι η πρώτη ολοκληρωμένη περιγραφή της ινομυαλγίας έγινε από τον Traut E. το 1968. Πράγματι, στο άρθρο του περιγράφει τους γενικευμένους πόνους στα οστά και τους μύες, την χρόνια κόπωση, τους πονοκεφάλους, την κολίτιδα, τα επώδυνα σημεία στην κλινική εξέταση, τα ψυχολογικά προβλήματα και την μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου στο γυναικείο φύλο (Traut E.F. 1968). Το 1972 δημοσιεύθηκε ένα κεφάλαιο για την ινομυαλγία στο βιβλίο του Hugh A. Smythe όπου περιγράφεται λεπτομερέστερα η νόσος. Πολλοί τον θεωρούν “παππού” της ινομυαλγίας. Ο Smythe πίστευε μάλιστα ότι τα επώδυνα σημεία της ινομυαλγίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την διάγνωση της νόσου. Η άποψη αυτή διατηρήθηκε μέχρι πολύ πρόσφατα (Smythe H.A. 1972). Όσο η νόσος άρχισε να γίνεται πιο γνωστή σε ένα ευρύτερο ιατρικό κοινό τόσο άρχισε να αποκτά και προσωπικότητα. Κατ’ αρχήν ο Hench P.K. το 1976 της άλλαξε το όνομα, από ινοσίτιδα (fibrositis), έγινε ινομυαλγία (fibromyalgia). Στην καινούργια ονομασία η κατάληξη “ιτις” έφυγε διότι συνειδητοποιήθηκε ότι το αίτιο δεν είναι η φλεγμονή, προστέθηκε το μυϊκό στοιχείο (μυ) γιατί σίγουρα συμμετέχουν αλλά και πρωταγωνιστούν οι πόνοι από τους μύες και η νέα κατάληξη (-αλγία) έδωσε μια πιο γενικευμένη και πιο διάχυτη έκταση στον πόνο. Ο Yunus M. και οι συνεργάτες του, από το 1981, άρχισαν να προσθέτουν στην ήδη υπάρχουσα κλινική εικόνα την παραισθησία, το ευερέθιστο έντερο, την πρωτοπαθή δυσμηνόρροια, τις κεφαλαλγίες τάσης, τις ημικρανίες και την υποκειμενική αίσθηση ότι οι περιοχές του άλγους παρουσιάζουν οίδημα. Ακόμη για πρώτη φορά μίλησαν για την κεντρική ευαισθητοποίηση, που είναι υπεύθυνη για την γενίκευση και την χρονιότητα της νόσου (Yunus M., et al. 1981). Έως το 1987 στην διεθνή βιβλιογραφία είχαν δημοσιευθεί πάνω από 6.000 άρθρα για την ινομυαλγία αλλά μόνο 10 είχαν γίνει αποδεκτά στο JAMA και 1 στο New England Journal of Medicine (www.fmcpaware.org/jama-clinical-review-of-fm-....). Τελικά η Αμερικάνικη Ιατρική Εταιρεία αναγνώρισε την ινομυαλγία σαν ξεχωριστή νόσο, αποδέχθηκε την ονομασία fibromyalgia, εφόσον μέχρι τότε δεν είχε διαπιστωθεί ότι έχει σχέση με κάποια φλεγμονώδη διαδικασία (Goldenberg D. 1987). Το 1990 το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) δημοσίευσε τα πρώτα επίσημα διαγνωστικά κριτήρια της ινομυαλγίας και οι ρευματoλόγοι συνειδητοποίησαν πλέον ότι πρέπει να ασχοληθούν με μια νέα για τους περισσότερους νόσο (Wolfe F., et al. 1990). Το 1992 η ινομυαλγία προστέθηκε από τον Π.Ο.Υ. στην 10η Ταξινόμηση των νόσων και πήρε τον αριθμό Μ 79.0 στην ομάδα των ρευματικών παθήσεων.

Εκτοτε και μέχρι σήμερα οι εξελίξεις είναι καταιγιστικές, τόσο στον τομέα της αιτιολογίας όσο και στον τομέα της θεραπείας. Στον μεν πρώτο αν και δεν υπάρχουν ακόμη σαφείς αποδείξεις για τα αίτια της νόσου υπάρχουν αρκετές εργασίες που παρέχουν ενδείξεις για μια νόσο που έχει κληρονομικό υπόβαθρο. Έχει μάλιστα παρατηρηθεί ότι έντονα στρες του οργανισμού μπορούν να προκαλέσουν τον εκλυτικό παράγοντα. Τέτοια είναι π.χ. μια σοβαρή λοίμωξη, ένας σοβαρός τραυματισμός, έντονα ψυχικά προβλήματα ή κάποια άλλη σοβαρή νόσος. Ειδικότερα, στους ασθενείς που πάσχουν από ινομυαλγία ο ρόλος του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Μελέτες που στηρίζονται σε λειτουργική μαγνητική τομογραφία αποκάλυψαν, ότι οι ασθενείς παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στα ερεθίσματα του πόνου που έρχονται από την περιφέρεια. Δηλαδή, τα άτομα αυτά πονούν ευκολότερα και εντονότερα απ’ ό,τι άλλα και ο εγκέφαλος και τα αντίστοιχα κέντρα του νωτιαίου μυελού τους δεν μπορούν να ελέγξουν και να καταστείλουν τα καθημερινά αλγεινά ερεθίσματα, υπάρχει δηλαδή μια κεντρική υπερευαισθητοποίηση στο άλγος (central sensitization). Η υπεραλγησία αυτή οφείλεται είτε σε τοπική αύξηση των διεγερτικών νευρομεταβιβαστών (wind up) (ουσία Ρ, γλουταμικό, κυτταροκίνες, ιντερλευκίνες κ.ά.), είτε σε μείωση των κατασταλτικών νευροδιαβιβαστών (ενδορφίνες, σεροτονίνη κ.ά.), είτε τέλος, τις πιο πολλές φορές, σε συνδυασμό των δύο αυτών καταστάσεων (Clauw D. 2014). Αντίθετα, σε άλλες μελέτες υποστηρίζεται ότι ο πόνος που σχετίζεται με την ινομυαλγία, οφείλεται περισσότερο σε νευροπάθεια των μικρών νευρικών ινών παρά σε κεντρική ευαισθητοποίηση (Caro X., et al. 2014). Όσον αφορά τον τομέα της θεραπείας το 2007 η FDA εγκρίνει την πρεγκαμπαλίνη (Lyrica) σαν φάρμακο ειδικό για την ινομυαλγία για να προσθέσει το 2008 και το 2009, την ντουλοξετίνη (Cymbalta) και την μιλνασιπράνη (Savella) αντίστοιχα. Τον Ιούλιο του 2016 δημοσιεύθηκαν οι καινούργιες κατευθυντήριες οδηγίες για την ινομυαλγία από την EULAR . Οσον αφορά την διάγνωση της νόσου δεν υπήρξαν ιδιαίτερες αλλαγές με τις οδηγίες των προηγουμένων ετών αντίθετα στον τομέα της θεραπείας για πρώτη φορά η συστηματική άσκηση συστήνεται σαν θεραπευτική λύση 1ης επιλογής, ενώ αντίθετα η χειροπρακτική θα πρέπει να απαγορεύεται διότι επιδεινώνει την νόσο. Για τις υπόλοιπες εναλλακτικές θεραπείες οι ερευνητές θεωρούν ότι δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις αποτελεσματικότητας. Η ψυχολογική θεραπεία δεν θεωρείται απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις ενώ υπάρχουν ισχνές θετικές ενδείξεις για την γνωστική και συμπεριφορική ψυχοθεραπεία. Οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα της φαρμακοθεραπείες δεν είναι ισχυρές. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν η πρεγκαμπαλίνη, η ντουλοξετίνη, η τραμαδόλη και ίσως η αμιτρυπτιλίνη, αντίθετα τα ισχυρά οπιοειδή και τα κορτικοστεροειδή πρέπει να αποφεύγονται (Macfarlane G.J., et al. 2016). Tο τελικό συμπέρασμα από την ανάλυση των ιστορικών στοιχείων που συνδέονται με την ινομυαλγία είναι ότι μέχρι σήμερα τα αίτια της ινομυαλγίας δεν είναι γνωστά, το παθοφυσιολογικό της υπόβαθρο αναζητείται, τα διαγνωστικά της κριτήρια μεταβάλλονται από χρόνο σε χρόνο γι’ αυτό και η θεραπεία της πρέπει να εφαρμόζεται κατά περίπτωση από έναν γιατρό με ευρύ πνεύμα και γνώσεις και όχι αμιγώς λάτρη των φαρμάκων.