Η ταξινόμηση των διαφόρων ειδών του πόνου

Εισαγωγή

Ένα από τα δυσκολότερα θέματα στη σύγχρονη αλγολογία, δηλαδή την σε βάθος ενασχόληση με τα παθοφυσιολογικά, κλινικά, θεραπευτικά και κοινωνικά προβλήματα που θέτουν ο οξύς και ο χρόνιος πόνος, είναι η ορολογία του πόνου. Μια επισταμένη αναζήτηση στο διαδίκτυο των διαφόρων μορφών του πόνου, καταλήγει συνήθως στον πλήρη αποσυντονισμό του ερευνητή. Κάθε συνάδελφος, ανάλογα με την βασική ειδικότητά του, προσεγγίζει τον πόνο και τις διάφορες μορφές του διαφορετικά και τον ταξινομεί ανάλογα με το κλινικό προφίλ των ασθενών που περιθάλπει. Ο πόνος για τον νευρολόγο, έχει διαφορές τόσο από τον πόνο του ορθοπεδικού όσο και από αυτόν που βλέπουν ο αναισθησιολόγος ή ο ρευματολόγος. Οι διαφορές αυτές δεν περιορίζονται στους γενικούς όρους, αλλά ακόμη και στην ονοματολογία των παθήσεων.  Η ίδια πάθηση, ανάλογα με την ειδικότητα, έχει διαφορετικό όνομα! Χαρακτηριστικό παράδειγμα η Νόσος του Sudeck των ορθοπεδικών, η οποία ονομάζεται Σύμπλοκο Σύνδρομο Τοπικού Πόνου στους αναισθησιολόγους, Αλγοδυστροφία στους ρευματολόγους, Αντανακλαστική Νευροαγγειακή Δυστροφία στους νευρολόγους, ή απλά Καυσαλγία σε όλους τους υπόλοιπους. Την χαοτική αυτή κατάσταση προσπάθησε να συμμαζέψει η IASP (InternationalAssociationfortheStudyofPain) εκδίδοντας την Taxonomy της, χωρίς ακόμη σημαντική επιτυχία και αυτό διότι κάθε ειδικότητα που συμμετείχε στην σύνταξη της Taxonomy, είχε την δική της άποψη, την οποία και θεωρούσε απόλυτα σωστή (www.iasp-pain.org/Taxonomy).

To 1994 η IASP δημοσιεύει τον ορισμό του πόνου. Σύμφωνα με αυτόν «πόνος είναι µια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία,  που σχετίζεται  µε  πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη ή περιγράφεται από τον ασθενή µε τους όρους µιας τέτοιας βλάβης». Πρόκειται για έναν ορισμό που δεν στηρίζεται σε αυστηρά επιστημονικά παθοφυσιολογικά  κριτήρια, αλλά καλύπτει «πολιτικά» την ανεπάρκειά μας. Ο πόνος είναι ένα υποκειμενικό δυσάρεστο αίσθημα. Είναι αδύνατον να μετρηθεί άμεσα. Δεν υπάρχει ακόμη κάποια απλή και εφαρμόσιμη στην καθημέραν κλινική πράξη, εργαστηριακή ή άλλη εξέταση που να μετρά τον πόνο. Κάθε ένας από εμάς βιώνει τον πόνο διαφορετικά και ανάλογα με τις εμπειρίες που έχει από το περιβάλλον του. Ο ορισμός αυτός απλά μας λέει ότι «όταν  κάποιος επιμένει ότι πονά, να τον αντιμετωπίζουμε πάντα σαν να πονά πραγματικά, ακόμη και εάν δεν μπορούμε να προσδιορίσουμε το αίτιο» (Γεωργιάδης Α.Ε. www.xroniosponοs.gr).

Η ταξινόμηση του πόνου που παρουσιάζουμε στην συνέχεια, έχει γίνει με διάφορα κριτήρια όπως π.χ. έντασης, χρονικής διάρκειας, εντόπισης κ.ά. Πιστεύουμε ότι η ταξινόμηση αυτήείναι πολύ χρήσιμη για την διαφοροδιάγνωση, την θεραπεία και την πρόγνωση κάποιου πόνου. Δυστυχώς στη διεθνή βιβλιογραφία, όπως τονίσαμε, η ορολογία των διαφόρων μορφών του πόνου δεν είναι ξεκάθαρη και αυτό οδηγεί σε πολλές παρεξηγήσεις. Η ταξινόμηση που θα χρησιμοποιήσουμε πάσχει από αυτό το ελάττωμα, δηλαδή δεν είναι παραδεκτή απόλους. Πιστεύουμε όμως ότι, όταν οι διάφορες διεθνείς επιστημονικές εταιρείες που ασχολούνται  με τον πόνο δεν έχουν αποφασίσει ακόμη για την ορολογία του, η δική μας προσέγγιση στο θέμα δεν θα φανεί τόσο αιρετική. Άλλωστε στην  καθημερινή μας ενασχόληση με αυτό το αντικείμενο, η ορολογία ή καλύτερα κάποια ορολογία, είναι απαραίτητη, για να συνεννοούμαστε μεταξύ μας αλλά και με τους ασθενείς μας. Δυστυχώς δεν έχουμε καιρό να περιμένουμε τις αποφάσεις κάποιων «σοφών», διότι όπως έλεγε ο Πλούταρχος «Έχεικίνδυνον η ακαιρία μέγαν». (MerskeyH., andBogdukN. 1994).

Ο πόνος μπορεί να ταξινομηθεί χρησιμοποιώντας διάφορα κριτήρια π.χ. έντασης, διάρκειας κ.ά. Μια τέτοια ταξινόμηση θα έχει το πρόβλημα ότι κάποια στοιχεία της ίσως αλληλοκαλύπτονται. Παρόλα αυτά τα είδη του πόνου μπορούν να ταξινομηθούν: 1) Από πλευράς φυσιολογίας (φλεγμονώδης, νευροπαθητικός). 2) Από πλευράς χρονικής διάρκειας (οξύς και χρόνιος). 3) Από πλευράς έντασης (ήπιος, μέτριος, έντονος). 4) Από πλευράς εντόπισης (δερματικός, σπλαχνικός, αρθρικός, οστικός κ.ά.). 5) Από πλευράς συμμετοχής σε κάποιο κλινικό σύνδρομο (καρκινικός, ινομυαλγία, ημικρανία κ.ά.). 6) Από πλευράς συμμετοχής σε άλλες καταστάσεις (ηλικία, φύλο, πολιτιστικό επίπεδο, ψυχολογική κατάσταση κ.ά.).

Καλόν είναι να διαχωρίσουμε τώρα και δύο ακόμη όρους που θα συναντήσουμε αρκετές φορές σε αυτό το βιβλίο. Ο όρος νευροπάθεια χαρακτηρίζει την διαταραχή της λειτουργίας ενός νεύρου, Εάν αφορά ένα νεύρο είναι μονονευροπάθεια, εάν αφορά περισσότερα είναι μονονευροπάθεια multiplex, εάν τέλος είναι διάχυτη και αμφοτερόπλευρη τότε ονομάζεται πολυνευροπάθεια. Ο όρος νευρίτις αφορά την νευροπάθεια που οφείλεται σε φλεγμονή.

Nociplastic pain (Πλαστός Πόνος) ή καλύτερα Ψευδόπονος. Διεθνής Ονοματοδοσία  ενός προσποιητού(;) πόνου

Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).

Μέχρι πρόσφατα γνωρίζαμε δύο είδη πόνων τον αλγαισθητικό ή καλύτερα φλεγμονώδη και τον νευροπαθητικό. Ο πρώτος οφείλονταν σε κάποια φλεγμονή και ο δεύτερος σε βλάβη κάποιου νεύρου. Στην κλινική μας όμως καθημερινότητα συναντάμε αρκετά συχνά ένα άλλο είδος πόνου που δεν έχει ούτε φλεγμονώδη αιτιολογία, ούτε παρουσιάζει κάποια βλάβη στα νεύρα. Πολλές φορές την κατάσταση αυτή την ονομάζουμε Κεντρική Υπεραισθησία και χαρακτηρίζεται από διάχυτο συνήθως πόνο περιοχών του  σώματος άγνωστης αιτιολογίας. Τέτοιου είδος πόνου έχουμε στην Ινομυαλγία, στο ονομαζόμενο Long-Covid, στο ευερέθιστο έντερο, στο σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης, σε κάποια είδη κεφαλαλγίας, στην χρόνια οσφυαλγία κ.ά.

Η Διεθνής Oργάνωση Πόνου (IASP) το είδος αυτό το ονόμασε στην Taxonomy (2017) Nociplastic-Pain. Το όνομα είναι σύνθεση του Λατινικού ρήματος nocere=πονώ και της Ελληνικής λέξης πλαστός (ψεύτικος, κίβδηλος, προσποιητός) (IASP-Council-Adopts-TaskForceRecommendationforThirdMechanisticDescriptorofPain, InternationalAssociationfortheStudyofPain, 14 November 2017). Στα απλά Ελληνικά μπορεί να αποδοθεί με τον όρο Ψευδόπονος.

Η αιτιολογία του δεν έχει καθορισθεί. Συνήθως εκφράζει μια διάχυτη και χρόνια διέγερση του Κεντρικού νευρικού Συστήματος από μη καθορισμένα συνήθως περιφερικά αλλά και κεντρικά αλγεινά ερεθίσματα άγνωστης αιτιολογίας. Η υπερευαισθησία  αυτή μπορεί να εκδηλωθεί σαν υπεραλγησία ή/και σαν αλλοδυνία. Συνήθως συνοδεύεται από κενά μνήμης, διαταραχές του ύπνου, διαταραχές της διάθεσης και συνεχή κόπωση.

Η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού από τα άλλα είδη πόνου.

Η θεραπεία περιλαμβάνει πολλά είδη αναλγητικών φαρμάκων τα οποία ελάχιστα αποδίδουν και φαίνεται ότι μόνο η φυσικοθεραπεία, οι γυμναστικές ασκήσεις και κάποιοι εφαρμοσμένοι ψυχολογικοί χειρισμοί μπορούν να βοηθήσουν.

Στην IASP-Conference το 2022 παρουσιάστηκε ένα καινούργιο σύστημα αξιολόγησης του Ψευδόπονου, αλλά τα αποτελέσματα της εφαρμογής του σε συνδυασμό με το σύστημα painDetect που χρησιμοποιείται από τους αλγολόγους δεν ήταν εντυπωσιακά. Χρειάζονται ακόμη πολλές μελέτες για να τεκμηριωθεί ένα καινούργιο και ασφαλές διαγνωστικό κλινικό εργαλείο για τον Ψευδόπονο.

Συγγενής Αναισθησία στον πόνο

Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).

Αλλά φαίνεται ότι πλην του κέντρου πόνου στον εγκέφαλο, που ήδη περιγράψαμε, υπάρχουν και στην περιφέρεια, στους αλγοϋποδοχείς, περιοχές και δίαυλοι που επηρεάζουν σημαντικά των πόνο.

Κάποιες ομάδες ερευνητών προσπαθώντας να ερμηνεύσουν την συγγενή αναισθησία στον πόνο (Congenitalinsensitivitytopain (CIP), μια εξαιρετικά σπάνια φαινοτυπική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από πλήρη ανικανότητα ενός ατόμου να αισθάνεται οποιοδήποτε αλγεινό ερέθισμα, ακόμη και εάν αυτό προέρχεται από φλεγμονή ή υψηλή θερμοκρασία (https://doi.org/10.1111/j.1399-0004.2007.00790.x). Μετά από ειδικές μελέτες  βρήκαν ότι το πρόβλημα εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 2q24-q31, το οποίο ελέγχει τους διαύλους Νατρίου  (Na1.7) οι οποίοι είναι γνωστό ότι συμμετέχουν στην δημιουργία του πόνου. Πιο ειδικές μελέτες διαπίστωσαν ότι υπεύθυνο για την λειτουργία των δίαυλων είναι το γονίδιο SCN9A  και ότι κάποιες μεταλλάξεις του καταργούν την λειτουργία  των διαύλων Να1.7 και οδηγούν στην εκδήλωση της νόσου CIP (https://doi.org/10.1016/j.celrep.2013.12.033).