Η θεραπεία του χρόνιου πόνου. Εισαγωγή.
Φαινόμενο Placebo.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου είτε νευροπαθητικού είτε φλεγμονώδους θεωρείται ιδιαίτερα δύσκολη, διότι σύμφωνα με την παθοφυσιολογία του, που ήδη περιγράψαμε, τα φάρμακα πρέπει να στοχεύουν και στην περιφέρεια, εκεί δηλαδή που συνήθως δημιουργείται η αρχική βλάβη και στις συνάψεις του νωτιαίου μυελού, εκεί που εφαρμόζεται η θεωρία της πύλης, αλλά και στον εγκέφαλο, διότι το ψυχολογικό και πνευματικό υπόβαθρο στον χρόνιο πόνο παίζει εξαιρετικά σημαντικό ρόλο!
Το πρόβλημα γίνεται ακόμη πιο δύσκολο όταν είναι γνωστό ότι ο συνολικός πόνος δεν είναι μόνο σωματικός ή φυσικός πόνος, αλλά συμμετέχουν σε αυτόν και ο ψυχικός πόνος εκφράζοντας την ψυχική κατάσταση του ασθενούς (κατάθλιψη, άγχος κ.λπ.) και ο πνευματικός πόνος που επηρεάζεται από τις πνευματικές δυνατότητες του ασθενούς, που ελέγχουν τα φαινόμενα placebo και nocebo και τέλος από τον κοινωνικό πόνο που προέρχεται από τους κοινωνικούς παράγοντες, όπως το εργασιακό, το οικογενειακό και το οικονομικό περιβάλλον. Το πώς συνδέεται ο χρόνιος πόνος με την κατάθλιψη είναι ένα εξαιρετικά δύσκολο θέμα. Για πρώτη φορά επιστήμονες ανακάλυψαν ότι η υπερδιέγερση του εγκεφάλου, λόγω των άφθονων νευροδιαβιβαστών που εκκρίνονται στην εξέλιξη του χρόνιου πόνου μπορεί να επηρεάσει την επικοινωνία σε περιοχές του εγκεφάλου που συνδέονται με την διάθεση και τα ψυχικά κίνητρα. Τα ευρήματα από αυτή τη μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Journal of Neuroscience τον Ιούνιο του 2015, θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε νέες μεθόδους θεραπείας του χρόνιου πόνου, της πιο συχνής μορφής “νόσου” για άτομα κάτω από 60 ετών στις ΗΠΑ (Catherine M. Cahill et al. 2015). Εξετάζοντας οι ερευνητές την ανάπτυξη των ανοσοκυττάρων στους εγκεφάλους ποντικών και αρουραίων με χρόνιο πόνο, ανακάλυψαν ότι η διεγερσιμοτοξικότητα (excitotoxicity) που δημιουργείται στον εγκέφαλο από τον χρόνιο πόνο, προκαλούσε αύξηση του ρυθμού με τον οποίο τα ανοσοκύτταρα αναπτύσσονται και ενεργοποιούνται. Αυτά τα κύτταρα γνωστά ως μικρογλοία, πυροδοτούν χημικά σήματα στον εγκέφαλο τα οποία αναστέλλουν την απελευθέρωση ντοπαμίνης, μιας ουσίας που όπως προαναφέραμε στο Γενικό Μέρος του βιβλίου είναι σημαντική για την ψυχική ανταμοιβή (reward) και την ευχαρίστηση του ατόμου. Η ντοπαμίνη είναι ένας από τους πιο σημαντικούς νευροδιαβιβαστές που σχετίζεται, όχι μόνο με το σύστημα ανταμοιβής του εγκεφάλου αλλά και με γνωσιακές και κινητικές λειτουργίες. Αρκετές μελέτες μέχρι τώρα έχουν συνδέσει την απότομη ελάττωση της ντοπαμίνης με ψύχωση και σχιζοφρένεια (Δικαίου Σ. Μυοσκελετικο Νέα, 14-7-2015, www.myoskeletiko.com). Οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιο πόνο είναι πολύ συχνά, και λογικά θα έλεγα, καταθλιπτικοί και αγχωμένοι. Αυτή η ψυχική τους κατάσταση τους δημιουργεί όχι μόνο λειτουργική ανεπάρκεια αλλά και σοβαρά προβλήματα στον ύπνο τα οποία με την δημιουργία φαύλου κύκλου επιδεινώνουν την κατάσταση. Η θεραπεία του χρόνιου πόνου λοιπόν θα πρέπει να καλύπτει και αυτές τις παραμέτρους (Nicholson Β. and Verma S. 2004).
Ενα ακόμη θέμα σχετικό με την θεραπεία του χρόνιου πόνου είναι η θεραπευτική δύναμη του placebo ή το αδρανές φάρμακο. Υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν ότι πολλά από τα πραγματικά φάρμακα που χρησιμοποιούμε καθημερινά δεν θα είχαν τα θεραπευτικά αποτελέσματα που τους καταλογίζουμε εάν δεν ενισχύονταν από την θεραπευτική δύναμη του placebo. To φαινόμενο αυτό είναι περισσότερο εμφανές σε φάρμακα που δρουν σε παθήσεις όπου η συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος ή του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι βασικότατη για την δημιουργία ή τη θεραπεία της νόσου, όπως π.χ. ο χρόνιος πόνος, το ευερέθιστο έντερο ή η υπερλειτουργική κύστη.
Οι σύγχρονες μέθοδοι της νευρο-απεικόνισης έδειξαν ότι η αναλγησία που προκαλεί το placebo δεν είναι ψεύτικη αλλά το ίδιο αληθινή όπως και αυτή που προκαλεί το πραγματικό φάρμακο και χρησιμοποιεί τα ίδια νευρωνικά μονοπάτια της αναστολής του πόνου. (Eippert F., etal. Science 2009;326:404, Watson A., et al.. PAIN 2009;145:24–30).
Ένα κλασικό παράδειγμα που αναφέρεται στην ηλεκτρονική σελίδα του Medical News Today (2/2/2015) ήταν το εξής: Είναι γνωστό ότι η θεραπεία της κεφαλαλγίας είναι από τις δυσκολότερες. Σε μια μελέτη λοιπόν χορήγησαν rizatriptan (10 mg), ένα “απoτελεσματικό” φάρμακο για τις κεφαλαλγίες το οποίο το ονόμασαν placebo και το χορήγησαν σε ασθενείς στους οποίους χορήγησαν και κανονικό placebo το οποίο ονόμασαν rizatriptan. To θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν διέφερε στις δύο ομάδες. Όταν όμως στο πραγματικό rizatriptan έβγαλαν την ταμπέλα Placebo και το ονόμασαν σωστά rizatriptan, τότε το θεραπευτικό αποτέλεσμά του αυξήθηκε κατά 50%.
Αυτό αλλά και άλλα παραδείγματα μας υποχρεώνουν να σκεφτούμε ότι το Placebo δεν είναι πάντα εικονικό φάρμακα αλλά έχει διαμέσου κάποιων νευροδιαβιβαστών στο ΚΝΣ που δεν τους γνωρίζουμε ακόμη και θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επειδή λοιπόν ο θεραπευτικός μας στόχος είναι τις περισσότερες φορές να ανακουφίζουμε τον ασθενή, καλόν είναι να επανεκτιμήσουμε τις ικανότητες του Placebo και να κοιτάξουμε να τις εκμεταλλευτούμε στην καθημερινή κλινική μας πράξη (Kaptchuk T. and Miller F. 2015).
Η θεραπεία του χρόνιου πόνου είναι μια κλιμακωτή διαδικασία. Αρχίζει με την φυσική θεραπεία και την ψυχολογική υποστήριξη, εάν χρειάζεται, και συνεχίζει στην φαρμακευτική θεραπεία και σε άλλες περισσότερο σοβαρές και επεμβατικές θεραπευτικές μεθόδους. Οι τελευταίες εφαρμόζονται μόνον όταν οι προηγούμενες αποτύχουν. Πλην των βασικών θεραπειών, για τις οποίες θα ομιλήσουμε στη συνέχεια, οι μισοί περίπου ασθενείς χρησιμοποιούν συμπληρωματικές ή εναλλακτικές θεραπείες, μόνες τους ή σε συνδυασμούς μεταξύ τους ή το συνηθέστερο και μαζί με τις κλασικές θεραπείες.
Πρόσφατα (5/2023) μετά από μία μεγάλη επιδημιολογική μελέτη αποδείχθηκε ότι η συνεχής μέτρια άσκηση ακόμη και το περπάτημα είναι δυνατόν να επηρεάσει τον χρόνιο πόν και να κάνει το άτομο να τον ανέχεται πολύ περισσότερο ((https://doi.org/10.1371/journal.pone.0285041).
Η θεραπεία του χρόνιου πόνου γινόταν όπως δείχνουν τουλάχιστον στοιχεία του 2003 σε ποσοστό 97% με συνταγογραφούμενα φάρμακα, τουλάχιστον στις αρχικές φάσεις, στα παρακάτω ποσοστά: α) αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή, 41%, β) μη ναρκωτικά αναλγητικά 21%, γ) αντιεπιληπτικά, 13%, δ) ηρεμιστικά 9%, ε)τοπικά αναισθητικά, 6%, στ) οπιοειδή, 4%, ζ) αντικαταθλιπτικά, 4%, η) άλλα φάρμακα, 2%. Τα περισσότερα από αυτά τα φάρμακα δεν έχουν εγκεκριμένη ένδειξη για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου και δίδονται συνήθως εμπειρικά (IMS παγκόσμια αγορά 4Q 2003, 143 εκατ. συνταγές).. Από το 2003 μέχρι σήμερα, τα πράγματα έχουν αλλάξει σημαντικά. Τα αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή, κατά την άποψή μου, εξακολουθούν να κυριαρχούν, αλλά δεν καταγράφονται πλέον, διότι τα περισσότερα αγοράζονται χωρίς συνταγή, από τα σούπερ μάρκετ. Τα ηρεμιστικά και τα αντικαταθλιπτικά οποιασδήποτε μορφής έχουν αυξήσει τις συνταγές τους, διότι χορηγούνται αφειδώς, όχι φυσικά για τον πόνο. Τα οπιοειδή τα τελευταία χρόνια ευρίσκονται στο στόχαστρο, ιδιαίτερα στην Αμερική, διότι, τα συνταγογραφούμενα, κατάφεραν να σκοτώνουν 16.000 αμερικανούς τον χρόνο, περισσότερους ίσως και από τα αυτοκινητιστικά δυστυχήματα.
Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι μόνο λίγα φάρμακα έχουν πάρει την ένδειξη για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου και αυτά είναι, για τον περιφερικό, το επίθεμα καψαϊκίνης 8% κβ και το επίθεμα λιδοκαϊνης 5%, ενώ για τον κεντρικό και τον περιφερικό νευροπαθητικό πόνο η πρεγκαμπαλίνη , η ντουλοξετίνη και η τραμαδόλη. Πάντως σαν πιο αποτελεσματική θεραπεία θεωρείται ο συνδυασμός τους, όπου είναι δυνατός, μετά από την έγκριση γιατρού.
Θα πρέπει να τονισθεί ακόμη ότι όλα τα υπάρχοντα φάρμακα, βελτιώνουν σε ποσοστό 50%, το 50% των ασθενών, ακόμη και σε συνδυασμούς (Dworkin, 2010).
Οσο δεν έχουμε ακόμη εξακριβώσει, στις περισσότερες περιπτώσεις χρόνιου πόνου, τα παθοφυσιολογικά αίτιά τους, τόσο η θεραπευτική προσέγγισή μας θα γίνεται με την διαδικασία "trial and error", που σημαίνει μεγάλη ταλαιπωρία του ασθενούς και παράλληλα σημαντική οικονομική αιμορραγία. Πριν αρχίσουμε να μελετάμε κάθε ένα φάρμακο χωριστά θα πρέπει να αναφέρουμε μια μελέτη η οποία περιγράφει ένα σημαντικό πρόβλημα που έχει σχέση με την αξιολόγηση των μελετών φαρμάκων που δημοσιεύονται στα διάφορα ιατρικά περιοδικά.
Όπως είναι γνωστό, το εικονικό φάρμακο ή καλύτερα placebo, είναι αυτό που χρειάζονται περισσότερο οι φαρμακευτικές εταιρείες για να αποδείξουν ότι αφ’ ενός τα φαρμακά τους είναι δραστικά και αφ’ ετέρου ότι δεν έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Χωρίς τις στατιστικά σημαντικές διαφορές των φαρμάκων τους από το placebo, στους δύο παραπάνω παράγοντες, τα φάρμακά τους δεν μπορούν να εγκριθούν από τις ρυθμιστικές αρχές.
Οπως διαπίστωσε όμως, μια ερευνητική ομάδα από το McGill University στο Montreal, αφού ανέλυσε 84 διπλές τυφλές διεθνείς κλινικές μελέτες για αναλγητικά φάρμακα που θεραπεύουν τον χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, που δημοσιεύθηκαν μεταξύ των ετών 1990 και 2013, η ισχύς του placebo στις μελέτες που προερχόνταν μόνο από τις ΗΠΑ, αυξάνονταν όσο η μελέτη διαρκούσε περισσότερο και όσο μεγαλύτερο ήταν το δείγμα των ασθενών που συμμετείχαν. Πράγματι, το 1996 τα ποικίλα φάρμακα παρουσίαζαν διαφορά συγκριτικά με το placebo κατά μέσο όρο 27%, ενώ το 2013, η διαφορά στην αποτελεσματικότητα είχε μειωθεί κατά μέσον όρο στο 9%. Το φαινόμενο αυτό παρουσιαζόνταν μόνο στις μελέτες που προέρχονταν από τις ΗΠΑ.
Η ερμηνεία του φαινομένου είναι εξαιρετικά δύσκολη σύμφωνα με τους ερευνητές. Πιστεύεται ότι στις μελέτες με placebo η δράση του βασικού φαρμάκου αθροίζεται στη δράση του placebo και έτσι προκύπτουν οι διαφορές αποτελεσματικότητας που ενδιαφέρουν τις φαρμακευτικές εταιρείες για να εγκρίνουν το φάρμακό τους. Όταν όμως η δράση του πραγματικού placebo, στο συγκριτικό σκέλος της μελέτης, συνεχώς αυξάνεται, οι διαφορές αποτελεσματικότητας συνεχώς μικραίνουν. Μια λύση θα ήταν να δημιουργούνται πιο δραστικά φάρμακα. Το πρόβλημα όμως σε αυτή την περίπτωση θα ήταν ότι πιο δραστικά φάρμακα έχουν και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι το συγκεκριμένο φαινόμενο παρουσιάζεται μόνο στις ΗΠΑ διότι οι μελέτες εκεί είναι πολύ πιο ακριβές και προσφέρουν πολύ περισσότερες διευκολύνσεις, αλλά και χρήματα στους ασθενείς, από τις μελέτες που γίνονται σε άλλα μέρη τις υφηλίου. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, στον χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, που στην εκδήλωσή του συμμετέχουν ουσίες που επιδρούν σημαντικά στην ψυχική κατάσταση του ασθενούς, όπως σεροτονίνη, ενδορφίνες κ.ά., οι παραπάνω διευκολύνσεις να βελτιώνουν την ψυχική κατάσταση και των ασθενών που λαμβάνουν το φάρμακο αλλά και όσων λαμβάνουν το placebo. Η λύση πιθανώς να είναι η χρησιμοποίηση άλλων κλιμάκων αξιολόγησης του πόνου σε αυτές τις μελέτες. Δηλαδή απλά να αποδεσμευθούν οι ασθενείς από την λογική ≪no pain, no gain” (Medical News from Scientific American 2015).
Ενας σχηματικός διαχωρισμός των φαρμάκων που χρησιμοποιoύμε για την θεραπεία του χρόνιου πόνου, και που στηρίζεται βασικά στην παθοφυσιολογία, είναι αυτός που περιέχει ομάδες φαρμάκων, που ο βασικός τους στόχος αφορά το κεντρικό νευρικό σύστημα και τον εγκέφαλο και φαρμάκων που δρουν σχεδόν αποκλειστικά στην περιφέρεια. Τα πρώτα προσπαθούν να καταστείλουν την κεντρική ευαισθητοποίηση, είτε είναι αυτή πρωτογενής, είτε δευτερογενής. Τα δεύτερα καταστέλλοντας βασικά την περιφερική ευαισθητοποίηση, αυτήν δηλαδή που προκαλούν οι παρισσότερες παθήσεις που μελετήσαμε, μειωνουν σημαντικά την αποστολή ηλεκτρικων ερεθισμάτων του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα και επηρεάζουν θετικά και την κεντρική ευαισθητοποίηση.
Τα φάρμακα που έχουν κεντρική δράση είναι πολλά, εμείς όμως θα αναφέρθούμε με μεγαλύτερη έκταση, σε αυτά που χρησιμοποιούμε στην κλινική καθημερινότητά μας. Ουσιαστικά θα περιγράψουμε έξι αναλγητικά φάρμακα ή ομάδες φαρμάκων, με δράση στο κεντρικό νευρικό σύστημα: την παρακεταμόλη, την τραμαδόλη, την ντουλοξετίνη, την πρεγκαμπαλίνη, ένα αντιοξειδωτικό και τα ισχυρά οπιοειδή. Τα τελευταία είναι ιδιαίτερα χρήσιμα φάρμακα για σοβαρές περιπτώσεις χρόνιου πόνου και κυρίως για ασθενείς με καρκινικό πόνο. Την τελευταία 7ετία υπάρχει άφθονο βιβλιογραφικό υλικό που προσπαθεί να αποτρέψει την χορήγηση των ισχυρών οπιοειδών για μη καρκινικό πόνο. Τέλος, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα παρόλο που περιέχονται σε όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες, καλόν είναι να μην χρησιμοποιύνται, διότι κανένα από αυτά αφ’ενός δεν έχει επίσημη ένδειξη για την θεραπεία του χρόνιου πόνου, αφ’ ετέρου έχουν πολλές και σοβαρές παρενέργειες.
Από το βιβλίο "Χρόνιος Πόνος" του Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδη. Ρευματολόγου.