Πόνος μετά από ολική αρθροπλαστική.

Κ. Σαρόπουλος, Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Δ/ντής Η΄ Ορθοπαιδικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν (Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε." style="text-decoration-line: none; color: #333333;">konsaropoulos@gmail.com)

Ως γνωστόν η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) είναι μια χρόνια πάθηση, η οποία δεν έχει αιτιολογική θεραπεία, ακόμη τουλάχιστον, και με την πάροδο του χρόνου μπορεί να καταλήξει σε πλήρη αποδιοργάνωση της άρθρωσης. Όταν η συμπτωματική  αντιμετώπιση της ΟΑ με φαρμακευτικούς και μη παράγοντες αποτυγχάνει να ελέγξει τον πόνο και τη δυσλειτουργία, τότε προχωράμε σε αρθροπλαστική, δηλαδή χειρουργική αντικατάσταση της άρθρωσης.

Η ολική αρθροπλαστική του γόνατος είναι μια από τις πιο επιτυχημένες επεμβάσεις της χειρουργικής. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, δίνει τη δυνατότητα στους ανθρώπους να ζήσουν μια ενεργό ζωή χωρίς χρόνιο πόνο. Ωστόσο, δεν μένουν όλοι οι ασθενείς ικανοποιημένοι μετά το χειρουργείο. Πράγματι υπάρχει μια ομάδα ασθενών με τεχνικά καλή επέμβαση και απουσία επιπλοκών που δεν μένουν ευχαριστημένοι. Η δυσαρέσκεια είναι σαφώς πολυπαραγοντική, αλλά ένας σημαντικός παράγοντας είναι ο πόνος.

Μια σχετικά νέα μελέτη από το Πανεπιστήμιο του Bristol που δημοσιεύτηκε στο Lancet Rheumatology έδειξε ότι ένας στους πέντε ασθενείς στο Ηνωμένο Βασίλειο βιώνει πόνο μετά από χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης γόνατος. Από τις εκατό χιλιάδες επεμβάσεις αντικατάστασης του γόνατος που πραγματοποιούνται κάθε χρόνο, οι 20.000 περίπου ασθενείς συνεχίζουν να έχουν μέτριο έως σοβαρό πόνο τρεις μήνες ή και περισσότερο μετά την επέμβαση, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά την καθημερινότητά τους (Wylde W., et al. The Lancet Rheumatology 2022)..

Η μελέτη διαπίστωσε ότι η συμμετοχή στο πρόγραμμα παροχής υποστήριξης και θεραπείας μετά την αντικατάσταση της άρθρωσης (Support and Treatment After joint Replacement: STAR) που χρηματοδοτείται από το Εθνικό Ινστιτούτο Ερευνών Υγείας μειώνει τη σοβαρότητα του μετεγχειρητικού πόνου και βελτιώνει τη λειτουργικότητα των ασθενών.

Κατά τη διεξαγωγή της μελέτης, τρεις μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς παρακολούθησαν μια ωριαία συνεδρία από ειδικά εκπαιδευμένους επαγγελματίες υγείας, συμπλήρωσαν λεπτομερή ερωτηματολόγια πόνου, υποβλήθηκαν σε βασικές εξετάσεις αποκλεισμού συγκεκριμένης αιτίας προέλευσης του πόνου και παραπέμπονταν για περαιτέρω αντιμετώπιση αν χρειαζόταν, πχ εισαγωγή για λοίμωξη ή φυσικοθεραπεία για κινητικά ελλείμματα, ενώ παράλληλα είχαν τηλεφωνική παρακολούθηση για τους επόμενους 12 μήνες.

Αυτή η μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο τονίζει ένα υπαρκτό πρόβλημα, το οποίο δεν πρέπει να παραβλέπουμε χαρακτηρίζοντας τους ασθενείς ιδιόρρυθμους. Είναι γεγονός ότι εκτός από τον μετεγχειρητικό πόνο που μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγκεκριμένης αιτίας αποτυχίας της ολικής αρθροπλαστικής, που φτάνει το ποσοστό του 5% μετά την πρώτη 10ετία από την επέμβαση, όπως η λοίμωξη, η άσηπτη χαλάρωση, η αστάθεια ή άλλες σπανιότερες επιπλοκές, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να υποφέρουν από έναν επίμονο μετεγχειρητικό πόνο (Persistent post-surgical pain: PPSP) χωρίς συγκεκριμένη προέλευση που αποτελεί σημαντική αιτία δυσαρέσκειας από την επέμβαση.

Αν και η αιτία του παραμένοντος αυτού πόνου δεν είναι γνωστή, φαίνεται ότι ορισμένοι από τους ασθενείς πάσχουν από νευροπαθητικό πόνο, δηλαδή πόνο που αναπτύσσεται μετά τη χειρουργική επέμβαση και υπάρχει πέραν του χρόνου της αναμενόμενης επούλωσης και για τουλάχιστον 3-6 μήνες. Οι ομάδες μάλιστα του Gungor (2018) και του Hasegawa (2019) στις μελέτες τους τον αναφέρουν σε ποσοστό 30-35%.

Στον επίμονο αυτόν μετεγχειρητικό πόνο φαίνεται να συμβάλλουν παράγοντες όπως οι συννοσηρότητες, η ένταση του πόνου προεγχειρητικά, η ύπαρξη άλλων επώδυνων καταστάσεων, ψυχοκοινωνικά αίτια, οι μικρής βαρύτητας ακτινολογικές αλλοιώσεις, η ηλικία κάτω των 65 ετών κατά την επέμβαση και η παχυσαρκία. 

Στην Ελλάδα, ο ασθενής που έχει χειρουργηθεί, αναφέρεται στο γιατρό του και αν δεν μένει ικανοποιημένος απευθύνεται σε άλλον για δεύτερη γνώμη. Φαίνεται όμως ότι ο Άγγλος ασθενής ή μένει άπραγος ή εντάσσεται στο πρόγραμμα παροχής υποστήριξης και θεραπείας μετά την αρθροπλαστική που έχει οργανώσει το Πανεπιστήμιο του Μπρίστολ. Στο υπόλοιπο Ηνωμένο Βασίλειο τι κάνουν;

Τέλος πάντων, μερικά συστήματα υγείας είναι περίεργα δομημένα όσον αφορά τη σχέση ασθενή και χειρουργού και πέρα από τη χιουμοριστική διάθεση η συστηματική μετεγχειρητική παρακολούθηση είναι σημαντική. Είτε από το γιατρό τους είτε μέσα από οργανωμένα προγράμματα, όπως αυτό της μελέτης.

Όπως και να έχει, η μελέτη αυτή έγινε η αφορμή για το παρόν άρθρο και αυτό που πρέπει να συγκρατήσουμε είναι ότι ο νευροπαθητικός πόνος πράγματι μπορεί να προκύψει μετά από οποιαδήποτε επέμβαση, έχουμε άλλωστε στη διάθεσή μας αρκετά δεδομένα από το σύνδρομο αποτυχημένης επέμβασης στη σπονδυλική στήλη.

Ως γνωστόν ο νευροπαθητικός πόνος της οστεοαρθρίτιδας, ή αυτός ο μετεγχειρητικός, δεν ανταποκρίνονται στα απλά αναλγητικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και απαιτείται πολυδύναμη αντιμετώπιση, όπως ενθάρρυνση της κοινωνικοποίησης, φαρμακευτική αγωγή με πιο κατάλληλα φάρμακα όπως η ντουλοξετίνη, η τραμαδόλη και η πρεγκαμπαλίνη, φυσικοθεραπεία ή ακόμα και πιο σύνθετες προσεγγίσεις και να αφεθεί η αναθεώρηση της αρθροπλαστικής ως μια έσχατη λύση, καθώς δεν φαίνεται να έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας όταν εκτελείται μόνο για τον πόνο.

Αν και δεν έχουμε επαρκή επιστημονικά δεδομένα, ευελπιστούμε ότι σήμερα παίρνουμε τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα χάριν των πιο σύγχρονων χειρουργικών τεχνικών, της πολυδύναμης περιεγχειρητικής αναλγησίας και των πρωτοκόλλων ταχείας ανάρρωσης. Θα θέλαμε μάλιστα να τονίσουμε ότι αξίζει τον κόπο να προσπαθήσουμε να ανιχνεύσουμε τους ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο ή προδιάθεση για επίμονο μετεγχειρητικό πόνο και πριν την επέμβαση να ξεκινήσουμε αγωγή αντιμετώπισής του.