Χρόνιος Πόνος και nocebo. Η σκοτεινή πλευρά του placebo.
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, (www.myoskeletiko.com).
Είναι γνωστό ότι ο εγκέφαλος κάθε ανθρώπου επηρεάζεται από οτιδήποτε συμβαίνει στο περιβάλλον του και τα αντίστοιχα κέντρα του, οπτικό, ακουστικό, κινητικό κ.ά. ενεργοποιούνται άμεσα για να αξιολογήσουν αλλά και να διαφοροποιήσουν, εάν υπάρχει λόγος, την κάθε προσλαμβανόμενη εμπειρία. Εκείνο όμως το οποίο ακόμη δεν έχει πλήρως κατανοηθεί είναι η παρατηρούμενη ενεργοποίηση των ανάλογων κέντρων ακόμη και χωρίς να έχουν εξωτερικές άμεσες εμπειρίες. Με απλά λόγια εάν κάποιος φανταστεί μία εικόνα, τότε στην λειτουργική μαγνητική τομογραφία του (fMRI) φαίνεται ότι η αντίστοιχη περιοχή του εγκεφάλου του, στην προκειμένη περίπτωση ο ινιακός λοβός, έχει ενεργοποιηθεί. Το ίδιο συμβαίνει και όταν φαντασθεί κάποιος ότι κινείται ή ότι πρόκειται να κινηθεί, τότε ο κινητικός φλοιός του ενεργοποιείται και η δραστηριότητά του απεικονίζεται στην fMRI του. Επομένως και μόνον με την φαντασία μας είναι δυνατόν να ενεργοποιήσουμε την ανάλογη περιοχή του εγκεφάλου μας (https://www.nature.com/scitable/ blog/brain-metrics/what_does_fmri_ measure/).
Στην περίπτωση του πόνου, είναι γνωστό πλέον ότι υπάρχει κέντρο πόνου στον μεσεγκέφαλο μας και εστιάζεται στην περιοχή της αμυγδαλής. Το κέντρο αυτό ενεργοποιείται όταν ο εγκέφαλος θέλει να καταστείλει κάποιον πόνο, ο οποίος προέρχεται από εξωτερικό ή εσωτερικό ερέθισμα. Ο οργανισμός επηρεάζοντας τους νευροδιαβιβαστές των συνάψεων ελέγχει την ένταση και την διάρκεια του πόνου. Ίσως αυτός είναι και ο υπεύθυνος μηχανισμός τον οποίο ενεργοποιεί ο εγκέφαλος με την φαντασία του στην περίπτωση του φαινομένου placebo.
Το φαινόμενο nocebo είναι η διαμετρικά αντίθετη αντίδραση του οργανισμού στον πόνο. Όταν δηλαδή κάποιος δώσει μια αδρανή ουσία (αλεύρι, ζάχαρη κ.ά.) σε κάποιο άτομο και του τονίσει με έμφαση ότι πρόκειται για φάρμακο και πιθανόν να του δημιουργήσει διάχυτους πόνους σαν παρενέργεια ή ακόμη και δερματικά εξανθήματα, τότε μερικά άτομα μετά από κάποιο μικρό χρονικό διάστημα παρουσιάζουν διάχυτους πόνους και εξανθήματα. To φαινόμενο nocebo αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τον WalterP. Kennedy το 1961 (doi: 10.1002/prp2.208) και προέρχεται από τα λατινικά (nocebo=Θέλω να βλάψω). Πρόσφατα σε μία ανασκόπηση 20 μελετών, οι οποίες περιλάμβαναν 1271 μελέτες και 250.726 ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν εικονικό φάρμακο, διαπιστώθηκε ότι η μέση συχνότητα του nocebo κυμαίνονταν περί το 49,1% (HowickJ., etal. 2018, doi: 10.1186/s13063-018-3042-4).
Αν και τα περισσότερα παραδείγματα του φαινομένου nocebo αφορούν περιπτώσεις χρόνιου πόνου, κλασικό θεωρείται το παράδειγμα της ανόδου της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) σε σημαντικό βαθμό όταν η μετριέται από γιατρό ή νοσοκόμο. Στην βιβλιογραφία ονομάζεται «το φαινόμενο της άσπρης μπλούζας» και οφείλεται στο άγχος του ασθενούς όταν ευρίσκεται σε ιατρείο ή σε νοσοκομείο. Σε όλες πλέον τις κατευθυντήριες οδηγίες για την υπέρταση τονίζεται ότι η σωστή λήψη της ΑΠ πρέπει γίνεται στο ήρεμο οικιακό περιβάλλον.
Άλλα συμπτώματα τα οποία μπορούν να προκύψουν από το φαινόμενο nocebo, εκτός από τον πόνο, είναι: ναυτία, κοιλιακοί πόνοι, κνησμός, κατάθλιψη, διαταραχές του ύπνου, ανορεξία, σεξουαλικές διαταραχές, εξανθήματα κ.ά.
To φαινόμενο nocebo είναι φυσικά αρνητική κλινική εκδήλωση η οποία οφείλεται στον αρνητικό επηρεασμό του ψυχισμού κάποιων ατόμων σε θέματα υγείας και φαρμάκων από εξωτερικούς παράγοντες πληροφόρησης όπως π.χ. το κοινωνικό περιβάλλον, τα ΜΜΕ, τα κοινωνικά δίκτυα, την doctorgoogle κ.ά. Οι εξωγενείς επιδράσεις μεταβάλλουν το νευροφυσιολογικό υπόβαθρο του εγκεφάλου και προκαλούν διαταραχές της έκκρισης κάποιων νευροδιαβιβαστών όπως είναι π.χ. οι ενδορφίνες, η ντοπαμίνη, η νοραδρεναλίνη, η χολοκυστοκινίνη κ.ά. και εκδηλώνουν διάφορα απρόσμενα κλινικά συμπτώματα (SaraP., etal. 2016, doi: 10.1002/prp2.208).
Για μας τους υγειονομικούς οι ψυχολογικές αντιδράσεις των ασθενών μας από την εφαρμογή μιας φαρμακευτικής θεραπείας, άλλοτε διευκολύνουν το έργο μας, όπως στην περίπτωση του placebo και άλλοτε το κάνουν εξαιρετικά δύσκολο, όπως στην περίπτωση του nocebo. Με την προϋπόθεση βέβαια ότι ενδιαφερόμαστε σημαντικά και πραγματικά για την υγεία του ασθενούς μας.
Ο καλύτερος τρόπος για να αποφύγουμε θεωρητικά την δημιουργία του φαινομένου Nocebo θα ήταν η απουσία οποιασδήποτε πληροφόρησης των ασθενών στις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων. Ευτυχώς η αντίδραση αυτή απαγορεύεται και ηθικά και νομικά. Θα πρέπει λοιπόν να εφαρμόσουμε άλλους τρόπους πιο δύσκολους και χρονοβόρους όπως π.χ.: 1) Πλήρης εξήγηση της πάθησης και των τρόπων θεραπείας της σύμφωνα με τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα. 2) Σε πόσο περίπου χρόνο, περιμένουμε σημαντική βελτίωση εάν ο ασθενής συμμορφωθεί πλήρως στη θεραπεία. 3) Καθησυχασμός του ασθενή ότι είμαστε κοντά του εάν διαβάσει ή ακούσει κάτι αρνητικό σχετικά με το φάρμακο.
Εάν οι αντιστάσεις του είναι μεγαλύτερες και φοβάται πολύ τις παρενέργειες τότε: Τονίστε του ότι οι σοβαρές παρενέργειες είναι εξαιρετικά σπάνιες, διότι εάν ήταν συχνές δεν θα κυκλοφορούσε καθόλου το φάρμακο. Τα σύγχρονα φάρμακα περνούν από εξαιρετικά κοστοβόρες εργαστηριακές, κλινικές και marketing δοκιμασίες. Μερικά έχουν στοιχίσει εκατοντάδες εκατομμύρια πριν κυκλοφορήσουν. Επομένως κάθε εταιρεία ακόμη και με την υποψία κάποιας σοβαρής παρενέργειας, στις αρχικές χρονοβόρες μελέτες, την συμφέρει να μην κυκλοφορήσει καθόλου το φάρμακο, παρά να το κυκλοφορήσει αφού έχουν ξοδευτεί όλα αυτά τα λεφτά και μετά να υποχρεωθεί να το αποσύρει. Ακόμη και στην περίπτωση που διαπιστώνεται μεταγενέστερα, ότι δεν έχει μεγάλη αποτελεσματικότητα, την συμφέρει να το κυκλοφορήσει μόνο για την θεραπεία ελαφρών περιπτώσεων, παρά να το αποσύρει λόγω κάποιας παρενέργειας. Πριν κάποια λίγα χρόνια μια πολύ μεγάλη φαρμακευτική εταιρεία πλήρωσε 1,2 δισεκατομμύρια δολάρια σε δικαστικά έξοδα και αποζημιώσεις για μια παρενέργεια η οποία δεν αποδείχθηκε ποτέ ότι οφειλόταν στο φάρμακο της.
Συνήθως τα άτομα τα οποία συνήθως αναπτύσσουν το φαινόμενο nocebo στα φάρμακα είναι αυτά τα οποία πιστεύουν φανατικά στην συμπληρωματική ή/και εναλλακτική ιατρική και φοβούνται τα κλασικά φάρμακα. Επομένως εάν επιμένουν στην «άρνηση τους», χορηγείστε τους ταυτόχρονα με το κλασικό φάρμακο και ένα διατροφικό συμπλήρωμα ή συστήστε του και μια μέθοδο αυτού του είδους της ιατρικής η οποία δεν έχει αρνητική αλληλεπίδραση με την νόσο του. Με αυτό τον τρόπο θα αισθάνεται διπλά καλυμμένος, ασφαλής και ήρεμος.
Εάν παρόλες αυτές τις εξηγήσεις είναι εξαιρετικά αρνητικός για την χρησιμότητα των φαρμάκων, λόγω φιλοσοφικών ή άλλων πεποιθήσεων, μιλήστε του και για το φαινόμενο nocebo. Εξηγείστε του οι μελέτες λένε ότι 1 στους 3 ασθενείς με παρόμοιες με αυτόν απόψεις και αλεύρι σκέτο να τους δώσουν σαν φάρμακο, θα κάνουν οπωσδήποτε παρενέργειες ακόμη και σοβαρές. Επειδή λοιπόν κάθε άνθρωπος, γιατρός ή ασθενής, έχει κάποια όρια αξιοπρέπειας, το καλύτερο γι αυτόν και για σας, είναι να πάει να εξετασθεί και από κάποιον άλλο γιατρό τον οποίον εμπιστεύεται πιθανόν περισσότερο. Εάν κάποιος θέλει να γίνει καλά και μάλιστα από κάποια δύσκολη πάθηση πρέπει να ξεκινήσει την αντιμετώπισή της αφήνοντας πίσω του κάποια περιττά βάρη όπως π.χ. πείσματα, εγωισμούς και ψυχολογικούς ή άλλους φιλοσοφικούς φόβους.