Μεθερπητική νευραλγία.
Ο ιός του έρπητα επισκέπτεται δύο φορές τον άνθρωπο, την πρώτη σε πολύ νεαρή ηλικία, σαν ανεμευλογιά και την τελευταία μετά τα 60 έτη, σαν έρπητας ζωστήρας (varicella-herpesvirus ή humanherpesvirus-3 (HHV-3).
Η συχνότητα του έρπητα ζωστήρα είναι υψηλή. Ενα στα πέντε άτομα κάποια στιγμή της ζωής τους θα παρουσιάσουν έρπητα ζωστήρα. Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία (>70 ετών συχνότητα 35-50%). Στις ΗΠΑ προσβάλλονται κάθε χρόνο 1.000.000 άτομα. Το 20% από αυτά θα παρουσιάσει μεθερπητική νευραλγία (www.shinglessupport. Org).
Ο έρπητας ζωστήρας έχει κλασικά κλινικά σημεία και συμπτώματα που συνδυάζουν πόνο, κνησμό και φυσαλιδώδες ερυθηματώδες εξάνθημα σε ένα συνήθως δερμοτόμιο. Ακόμη είναι δυνατόν ο ασθενής να παρουσιάσει αρχικά πυρετό με ρίγη, κακουχία, διογκωμένους λεμφαδένες, σαν οποιαδήποτε ιογενή λοίμωξη και αρκετές ημέρες μετά να εμφανισθεί το εξάνθημα και ο πόνος. Τα συμπτώματα διατηρούνται για 30-45 ημέρες περίπου και μετά, τις περισσότερες φορές, εξαφανίζονται. Στο 20% των περιπτώσεων συμβαίνει ο πόνος να διατηρείται για πολύ μεγαλύτερο διάστημα, παρόλο που το εξάνθημα έχει εξαφανισθεί. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται Μεθερπητική Νευραλγία και είναι δυνατόν να διατηρηθεί από μήνες μέχρι χρόνια, επηρεάζοντας σοβαρά την ποιότητα ζωής των ηλικιωμένων, συνήθως, ασθενών. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να εμφανισθεί ο πόνος της μεθερπητικής νευραλγίας χωρίς να προηγηθεί εξάνθημα (zostersineherpete).
Εκτός από τον πόνο που μπορεί να έχει διαφορετικές μορφές π.χ. σαν καυσαλγία, σαν ηλεκτρική εκκένωση, σαν πολλαπλά νύγματα κ.ά, ο ασθενής παρουσιάζει στην προσβεβλημένη περιοχή του δέρματος αλλοδυνία και υπαισθησία ή υπεραλγησία. Ο πόνος μπορεί να συνδυασθεί με έντονο κνησμό και σε σπάνιες περιπτώσεις με προσβολή των αντιστοίχων μυών που παρουσιάζουν παράλυση ή σπασμό (Σύνδρομο RamsayHunt). Η αλλοδυνία μπορεί να είναι τόσο έντονη ώστε και η απλή επαφή με κάποιο ρούχο να προκαλεί έντονο πόνο. Από έρπητα η περιοχή που προσβάλλεται περισσότερο είναι αυτή του τριδύμου και του βραχιονίου πλέγματος, σε μικρότερη συχνότητα η περιοχή του θώρακος και σπάνια η οσφυϊκή και η ιερά περιοχή. Από μεθερπητική νευραλγία προσβάλλεται συχνότερα η θωρακική περιοχή.
Η παθοφυσιολογική ιστορία του έρπητα και της μεθερπητικής νευραλγίας είναι σχετικά απλή. Ο ιός της ανεμευλογιάς, αφού δημιουργήσει το καθολικό εξάνθημα, με έντονο κνησμό και πυρετό, στην παιδική ηλικία, έρχεται και εγκαθίσταται στα αισθητικά νευρικά γάγγλια των οπίσθιων ριζών των περιφερικών νεύρων. Εκεί παραμένει «εν υπνώσει» μέχρι ο ασθενής να υποστεί ή ένα ισχυρό ψυχολογικό στρες ή να νοσήσει από κάποια πάθηση που θα του μειώσει τα επίπεδα της φυσιολογικής αντίδρασης του ανοσολογικού του συστήματος όπως καρκίνος, σακχαρώδης διαβήτης, ρευματοπάθειες κ.ά. ή άν λάβει θεραπεία με κάποια ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (χημειοθεραπεία, κορτιζόνη κ.ά.). Τότε ο ιός ξυπνά και δημιουργεί τοπική λοίμωξη.
Η τοπική λοίμωξη εκδηλώνεται αφ’ ενός σαν δερματίτιδα που αφορά το αντίστοιχο δερμοτόμιο του προσβεβλημένου αισθητικού γαγγλίου της ραχιαίας ρίζας του περιφερικού νεύρου και αφ’ ετέρου σαν νευρίτιδα του γαγγλίου. Η φλεγμονή του τελευταίου εκφράζεται στον εγκέφαλο σαν πόνος, κάψιμο ή αλλοδυνία, στην περιοχή που ελέγχει αισθητικά. Όταν παρέλθει η φλεγμονή, παρέρχεται και ο πόνος.
Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις, όταν η φλεγμονή είναι ιδιαίτερα έντονη ή για άλλους, άγνωστους ακόμη, λόγους η αρχική Νευρογενής φλεγμονή δεν ελέγχεται και χρονίζει σε αυτή την περίπτωση κάποια από τα νευρικά κύτταρα των γαγγλίων καταστρέφονται (NagelM. 2015).
Ο οργανισμός στην προσπάθειά του να αποκαταστήσει την βλάβη, εκκρίνει νευροτροφικούς παράγοντες και άλλες ουσίες. Οι ουσίες αυτές διεγείρουν τους νευράξονες των προσβεβλημένων νευρικών κυττάρων, οποίοι αρχίζουν να παράγουν εκβλαστήσεις (sprouting) (JonesV.M., etal. 2011).
Οι εκβλαστήσεις αυτές είναι γεμάτες από διαύλους TRPV1 και τασεο-ευαίσθητους διαύλους Νατρίου. Όταν συμβεί αυτό, οποιοδήποτε ερέθισμα, έστω και φυσιολογικό, μπορεί να ερεθίσει τις νεο-εκβλαστήσεις και να προκαλέσει πόνο. Τότε ο ασθενής πάσχει από Μεθερπητική Νευραλγία που είναι ένας χρόνιος νευροπαθητικός πόνος ο οποίος ακολουθεί τον αρχικό ερπητικό πόνο αλλά τα δερματικά εξανθήματα έχουν παρέλθει.
Η περιφερική αυτή υπερευαισθησία σε οποιοδήποτε ερέθισμα, παράγει αυξημένη ροή ηλεκτρικών ερεθισμάτων προς τον Νωτιαίο Μυελό και δημιουργεί στο οπίσθιο κέρας του, έντονη υπερδραστηριότητα στις συνάψεις από την συνεχή έκλυση δραστικών νευρομεταβιβαστών, όπως πχ ουσίας Ρ, προσταγλανδινών και γλουταμικού οξέος. Με την πάροδο του χρόνου παγιώνεται μια νέα κατάσταση στην περιοχή που ονομάζεται κεντρική ευαισθητοποίηση ή windup (GordonIrving 2015).
Όταν αυτή η υπερδραστηριότητα χρονίσει τότε προκαλούνται στο οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού αλλά και στον εγκέφαλο, νευροπλαστικές διαταραχές και μόνιμες βλάβες των συνάψεων και έχουμε πλέον εγκατάσταση του χρόνιου πόνου.
Η διάγνωση συνήθως τίθεται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Σπάνια θα προστρέξουμε στην εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, όπως γίνεται όταν υποπτευόμαστε περίπτωση zostersineherpete, το οποίο είναι θετικό για λοίμωξη και αντιικά αντισώματα στο 61% των περιπτώσεων. Η MRI είναι θετική καμμιά φορά στα άτομα που έχουν μεθερπητική νευραλγία (Haanpaa, etal.1998). Η διαφορική διάγνωση γίνεται από ημικρανίες, τραυματικές καταστάσεις ή απλό έρπητα (HerpesSimplex) (emedicine.medscape.com/article/1143066-overview).
Η θεραπεία περιλαμβάνει προληπτικά μέτρα και συμπτωματική θεραπεία.
Προληπτικά μέτρα: Εάν κάποιος λάβει αντιικά φάρμακα τις 2-3 πρώτες ημέρες της νόσου (πχ acyclovir (Zovirax), famciclovir (Famvir), andvalacyclovir (Valtrex), τότε ο κίνδυνος ανάπτυξης μεθερπητικής νευραλγίας μειώνεται στο ήμισυ. Πολλοί συνιστούν τον εμβολιασμό με τον ιό του έρπητα-ανεμευλογιάς (Zostavax), σε όλους του ηλικιωμένους άνω των 60 ετών, διότι έχει βρεθεί ότι η συγκεκριμένη θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο μεθερπητικής νευραλγίας κατά 70% (NICEClinicalGuideline (March 2010).
Ο έρπητας ζωστήρας μπορεί να είναι μολυσματικός όσο υπάρχουν φυσαλίδες στο δέρμα. Δεν μεταδίδεται με σταγονίδια (πχ με βήχα). Καλόν είναι τα άτομα που είναι σε ανοσοκαταστολή να μην έρχονται σε επαφή με άτομα που πάσχουν από έρπητα ζωστήρα, διότι το υγρό των φυσαλίδων βρίθει δραστικών ιών. Ακόμη εάν ο παππούς ή η γιαγιά πάσχουν από έρπητα μπορεί να την μεταδώσουν στο εγγόνι το οποίο θα αναπτύξει ανεμευλογιά. Η ανάποδη μετάδοση του ιού είναι εξαιρετικά σπάνια. Οταν ξεραθούν οι φυσαλίδες ο έρπητας δεν μεταδίδεται.
Συμπτωματική θεραπεία: Μετά την εξαφάνιση του εξανθήματος και αφού διαπιστωθεί ότι ο ασθενής πάσχει από χρόνιο πόνο, η επικόλληση ενός επιθέματος καψαϊκίνης 8%κβ (Qutenza) στην πάσχουσα περιοχή θεωρείται η καλύτερη λύση (Kourouklietal. 2013). Έχει διαπιστωθεί ότι πλην της 3μηνης εξαφάνισης του πόνου, η επικόλληση του επιθέματος ανά 3μηνο περιορίζει δραστικά και την έκταση της πάσχουσας περιοχής. H καψαϊκίνη επιδρώντας τους διαύλους TRPV1 αυξάνει την ενδονευρική παρουσία του Ασβεστίου και προκαλεί παροδική απευαισθητοποίηση του πάσχοντος νεύρου. Παράλληλα μειώνει σημαντικά και τις νευρικές εκβλαστήσεις που είναι υπεύθυνες για τον πόνο. Καλά αποτελέσματα έχει δώσει και το τοπικό επίθεμα λιδοκαΐνης 5%, (Versatis) που επικολλάται στην πάσχουσα περιοχή, 1 φορά την ημέρα και αποκλείει την δράση των διαύλων Νατρίου προκαλώντας αναισθητοποίηση της περιοχής και αναστολή της μετάδοσης του νευρικού ερεθίσματος προς το Κεντρικό Νευρικό σύστημα (LinP.L., etal. 2008).
Άλλα φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν, ιδιαίτερα σε χρόνιες, επίμονες και παραμελημένες περιπτώσεις με κεντρική ευαισθητοποίηση, είναι η πρεγκαμπαλίνη, η ντουλοξετίνη και η τραμαδόλη. Πολύ σπάνια θα χορηγήσουμε ισχυρά οπιοειδή. Έχουν χορηγηθεί και κορτικοστεροειδή, αλλά μια μελέτη από την CochraneLibrary, δεν έδειξε σημαντική αποτελεσματικότητα (ChenN., etal. 2010).
Άλλες θεραπείες που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι ο νευρικός αποκλεισμός, η νευροδιέγερση, η ριζοτομία του προσβεβλημένου νεύρου και τα TENS (www.mayoclinic.com/health/postherpetic-neuralgia).
Επειδή σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών που εκδήλωσαν έρπητα ζωστήρα διαπιστώθηκε ότι η βιταμίνη C στο οργανισμό τους ήταν σε στατιστικά χαμηλότερα επίπεδα από τα φυσιολογικά άτομα, οι ερευνητές χορήγησαν βιταμίνη C σε άτομα με έρπητα ζωστήρα και κατόρθωσαν να μειώσουν σημαντικά τον πόνο (ChenJ.Y., etal. 2009).