Οστικό οίδημα. Η νέα μόδα στην ακτινολογία των οστών!
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος
Στην Ιατρική αρκετές φορές η ονοματοδοσία των διαφόρων νόσων αλλά κυρίως των συνδρόμων γίνεται ανάλογα με την ειδικότητα που έχουν οι ανάδοχοι ή πνευματικοί πατέρες ή απλούστερα οι νονοί.
Το σύνδρομο του οστικού οιδήματος πρέπει να έχει τους περισσότερους νονούς από κάθε άλλο σύνδρομο. Στην ονοματολογία του συνδρόμου έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς οι όροι Αλγοδυστροφία, (Ρευματολόγοι), Σύνδρομο Sudeck (Ορθοπεδικοί), Σύνδρομο ώμου-χειρός (Ορθοπεδικοί), Επίμονη Καυσαλγία (Παθολόγοι). Αυτός βασικά ήταν και ο λόγος που η IASP (InternationalAssociationforthestudyofpain) πρότεινε να ονομασθεί το σύνδρομο Σύμπλοκο Περιοχικό Σύνδρομο Πόνου (ΣΠΣΠ) (Αλγολόγοι ή/και Αναισθησιολόγοι) και να διαχωρισθεί σε δύο μεγάλες ομάδες ανάλογα με το εάν υπάρχει σαφής βλάβη νευρικού στελέχους ή όχι. Στον Τύπο I, που περιλαμβάνει τις περιπτώσεις που μέχρι τότε είχαν χαρακτηρισθεί σαν αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, αντανακλαστική νευραγγειακή δυστροφία (Νευρολόγοι) όπου η βλάβη του νεύρου δεν είναι εμφανής και τον Τύπο ΙΙ, που ονομάζεται καυσαλγία και στον οποίο υπάρχει τραυματισμός νεύρου (Stanton-HicksM, etal., Pain 1995; 63 (1): 127–33). Στην ομάδα των νονών προστεθήκαν τελευταία και οι Ακτινολόγοι, η οποίοι το ονόμασαν Παροδική Οστεοπόρωση, Τοπική Μεταναστευτική Οστεοπόρωση και τελευταία Οστικό Οίδημα (DonaldD. Davis; StevenM. Kane 023, StatPearlsPublishingLLC. BookshelfID: NBK559176PMID: 32644602, Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Χρόνιος πόνος, 2016, www. xroniosponos.gr στην Ενότητα: Πόνος από διάφορες παθήσεις).
Πρόκειται για ένα ιδιαίτερα παράξενο σύνδρομο αλλά όχι ιδιαίτερα σπάνιο. Ο επιπολασμός του κυμαίνεται περί το 0,5-1% του πληθυσμού, όσο περίπου και η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα. Παρόλο που οι εκδηλώσεις του εμφανίζονται τις περισσότερες φορές μετά από τραυματισμό, χειρουργικό ή μη (κάταγμα ή διάστρεμμα), εγκεφαλικό επεισόδιο, αυχενικό σύνδρομο, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, έρπητα, καρκίνο του μαστού, φάρμακα για φυματίωση ή βαρβιτουρικά, καρδιακό έμφραγμα ή σε άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, υπάρχουν και πολλές περιπτώσεις που το σύνδρομο εμφανίζεται ή επανεμφανίζεται χωρίς καμμιά αιτιολογία, παρά την ενδελεχή αναζήτηση κάποιου αιτίου.
Οι γυναίκες προσβάλλονται 3 φορές περισσότερο από τους άνδρες, οι ηλικιωμένοι (>70 ετών) περισσότερο από τους νέους και το άνω άκρο δύο φορές περισσότερο από το κάτω άκρο. Tο 30-70% των πασχόντων (ανάλογα την μελέτη) είναι καπνιστές. Πιστεύεται ότι υπάρχει και μια κληρονομική προδιάθεση για την εμφάνιση του συνδρόμου. η οποία όμως δεν έχει ακόμη αποδειχθεί (MarinusJ., etal. 2011).
Παρόλα αυτά σε τελευταίες ανακοινώσεις η επιδημιολογία άλλαξε δραματικά, οι καινούργιες απόψεις καταλήγουν ότι το οστικό οίδημα αφορά κατά 98% των περιπτώσεων τα κάτω άκρα (DOI: 10.1177/1071100716664783). Τα μέσης ηλικίας άτομα (30-60 ετών) και οι νέες γυναίκες (20-40 ετών) προσβάλλονται συχνότερα από τις ηλικιωμένες αλλά όσον αφορά τα φύλα αναλογούν 3 άνδρες για μία γυναίκα (DOI: 10.1007/s00508-005-0322-2). Το σύνδρομο είναι μεταναστευτικό αμφίπλευρο στο 41% των ασθενών (DOI: 10.1007/s00508-005-0322-2, DOI: 10.7326/0003-4819-106-3-444). Όταν κάποιος διαβάσει τις διαφορές στην επιδημιολογία μοιάζει το οστικό οίδημα να αφορά ένα διαφορετικό σύνδρομο από όλες τις παραλλαγές που ανέφερα προηγούμενα. Μια ίσως επιπόλαια εξήγηση είναι ότι η υπερχρησιμοποίηση του όρου οστικό οίδημα από τους ακτινολόγους μετά την χρήση της μαγνητικής τομογραφίας να τροποποίησε την επιδημιολογία.
Οι προσπάθειες που έχουν γίνει από διαφόρους να ερμηνεύσουν την παθοφυσιολογία του συνδρόμου κατέληξαν σε μια πλήρη ασυμφωνία και ο καθένας από την πλευρά του πιστεύει ότι οφείλεται: α) Σε φλεγμονή, β) σε βλάβη του συμπαθητικού συστήματος, γ) σε βλάβη των τοπικών αγγείων, δ) σε βλάβη των τοπικών νεύρων, ε) σε διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος του οργανισμού, στ) σε διαταραχή του κεντρικού νευρικού συστήματος και σε πολλά άλλα που συμβαίνουν είτε ταυτόχρονα, είτε μεμονωμένα, είτε εξελίσσονται προοδευτικά. Τελευταία πιστεύεται ότι στις περιπτώσεις που εμφανίζεται μετά από τραυματισμό, η τοπική φλεγμονή που δημιουργείται αρχικά προκαλεί την υπερβολική παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών και νευροπεπτιδίων από τον τραυματισμό των τοπικών νεύρων. Οι κυτταροκίνες διεγείρουν τους οστεοκλάστες των παρακείμενων οστών οι οποίοι με την σειρά τους αυξάνουν τον ρυθμό οστικής αναδόμησης (boneturnover) και προκαλούν την τοπική οστεοπόρωση που συνοδεύει το σύνδρομο. Ο πόνος πιστεύεται ότι οφείλεται στην διέγερση των αλγοϋποδοχέων από τα όξινα ένζυμα που εκλύουν οι οστεοκλάστες για να διαλύσουν τον οστίτη ιστό (CoderreT.J., etal. 2010). Για το οστικό οίδημα του μυελού των οστών μάλιστα υπάρχει η άποψη ότι οφείλεται σε μειωμένη ινωδόλυση, ιδιαίτερα στις εγκυμονούσες και σε θρομβοεμβολισμό. Ο πόνος για μερικούς προέρχεται από τον ερεθισμό των αλγοϋποδοχέων του μυελού των οστών από την μηχανική πίεση που εξασκούν τα υγρά του οιδήματος (DOI: 10.1080/02841850802161023).
Στην ιστοπαθολογική εξέταση φαίνονται οι οστικές δοκίδες διογκωμένες από ανάπτυξη οστεοειδούς και νεοαγγείωση μέσα σε υποασβεστιοποιημένο οστό. Υπάρχουν ακόμη στοιχεία αυξημένης οστικής αναδόμησης η οποία οδηγεί τελικά στην θεραπεία της βλάβης (ClinOrthopRelatRes 1997 Jan;(334):73-8).
Τα συμπτώματα και τα σημεία είναι πολλά και διάφορα και περιπλέκουν ακόμη περισσότερο τη διάγνωση. Πλην του πόνου, ο οποίος είναι πάντα παρών, έχει διαφορετική χροιά κάθε φορά (καυσαλγία, ηλεκτρική εκκένωση, κράμπα κ.ά.) και συνοδεύεται από τοπικό οίδημα, τοπική αύξηση ή μείωση της θερμοκρασίας του δέρματος, ερυθρότητα του δέρματος, τοπική υπερίδρωση, τοπική αλγεινή οστεοπόρωση, δυσκαμψία και πόνο της αντίστοιχης άρθρωσης. Όλα αυτά αποτελούν βέβαια τα κλασικά ευρήματα μιας τοπικής φλεγμονής μαζί με μια τοπική υπερδιέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. To περίεργο είναι ότι στην εξέλιξη της νόσου, τα συμπτώματα οδεύουν προς την αντίθετη κατεύθυνση δηλαδή την υπεραλγησία διαδέχεται η υποαλγησία, την υπεραισθησία την διαδέχεται η υπαισθησία και η νόσος από ετερόπλευρη γίνεται αμφοτερόπλευρη. Μερικοί έχουν διαπιστώσει μια εξέλιξη των τοπικών συμπτωμάτων και την συνδέουν με στάδια βαρύτητας της νόσου. Στο πρώτο στάδιο (οξύ, 3-6 μήνες) κυριαρχούν τα συμπτώματα από διέγερση του συμπαθητικού με καυσαλγία, μυϊκό σπασμό, αγγειοσύσπαση, δυσκαμψία των αρθρώσεων και μείωση της ανάπτυξης των τριχών. Στο δεύτερο στάδιο (δυστροφικό, 3-6 μήνες) τα συμπτώματα γίνονται πιο έντονα, επηρεάζονται και τα νύχια και εμφανίζονται μυϊκές ατροφίες και οστεοπόρωση. Στο τρίτο στάδιο (ατροφικό, μπορεί και πέραν των 6 μηνών), οι βλάβες είναι μη αναστρέψιμες και οι συσπάσεις των τενόντων προκαλούν παραμορφώσεις του άκρου. Η ΙΑSP έχει θέσει κάποια κλινικά κριτήρια για την διάγνωση του ΣΠΣΠ, τα κριτήρια του Ορλάντο, τα οποία βελτιώθηκαν με τα κριτήρια της Βουδαπέστης στα οποία δίδει ευαισθησία 98-100% και εξειδίκευση 36-55% (MerskeyH., etal. 1994, HardenR.N., etal. 2010).Τα διαγνωστικά κριτήρια για τον τύπο Ι είναι: 1. Ιστορικό μη τραύματος ή παρατεταμένης ακινησίας. 2. Παρουσία αλλοδυνίας ή υπεραλγησίας 3. Παρουσία οιδήματος, διαταραχών της τοπικής αγγείωσης, του χρώματος και της εφύγρανσης του δέρματος σε κάποια φάση της νόσου. 4. Παρουσία οποιασδήποτε άλλης κατάστασης που θα μπορούσε να δικαιολογήσει την κλινική εικόνα αποκλείει την διάγνωση. Τα διαγνωστικά κριτήρια για τον τύπο ΙΙ είναι: 1. Παρουσία επιμένουσας αλλοδυνίας ή/και υπεραλγησίας μετά από τραυματισμό νεύρου η οποία μάλιστα περιλαμβάνει και περιοχές πέραν αυτών που ελέγχει το συγκεκριμένο νεύρο. 2. Παρουσία οιδήματος, διαταραχών της τοπικής αγγείωσης, του χρώματος και της εφύγρανσης του δέρματος σε κάποια φάση της νόσου. 3. Παρουσία οποιασδήποτε άλλης κατάστασης που θα μπορούσε να δικαιολογήσει την κλινική εικόνα αποκλείει την διάγνωση. Πολλοί αμφισβητούν την εξειδίκευση των κριτηρίων της IASP και προτείνουν κατά καιρούς άλλα που περιπλέκουν περισσότερο την κατάσταση (QuiselA., etal. 2005).
Εργαστηριακές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν την διάγνωση είναι: 1. Η θερμογραφία. Τα αποτελέσματα τις περισσότερες φορές είναι αμφίβολα. 2. Ο έλεγχος των αντανακλαστικών εφίδρωσης. Η εξέταση γίνεται μάλλον για ακαδημαϊκούς λόγους. 3. Η ακτινογραφία. Είναι μια απλή εξέταση και πολλές φορές βοηθά ιδιαίτερα την διάγνωση διότι αφενός αποκλείει κάποιες άλλες παθήσεις, αφετέρου μπορεί να διαπιστωθεί η χαρακτηριστική τοπική οστεοπόρωση των οστών. 4. Το σπινθηρογράφημα των οστών. Επιβεβαιώνει την διάγνωση δείχνοντας την μεγαλύτερη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή. 5. Η μέτρηση της οστικής μάζας με τη μέθοδο DΕΧΑ. Εάν το ΣΠΣΠ αφορά την άρθρωση του ισχίου βοηθά στην αναγνώριση της τοπικής οστεοπόρωσης αλλά και στην παρακολούθηση της οποιασδήποτε θεραπείας. 6. Το ηλεκτρομυογράφημα και η μελέτη της νευρικής αγωγιμότητας βοηθούν στην διαφοροδιάγνωση μεταξύ των τύπων Ι και ΙΙ του ΣΠΣΠ. Το μόνο πρόβλημα είναι ότι ο υπάρχων πόνος επιτείνεται ιδιαίτερα με την εξέταση.
Η αξονική τομογραφία (CT) διαπιστώνει μόνο μια τοπική απασβέστωση και είναι χρήσιμη για την διαφοροδιάγνωση της πάθησης από κακοήθεια ή φλεγμονή. Η μαγνητική τομογραφία είναι μια πολύ καλή εξέταση για την διάγνωση του οστικού οιδήματος διότι είναι ικανή να δείξει το οίδημα ακόμη και τις 2 πρώτες ημέρες του συνδρόμου το οποίο παρουσιάζεται σαν ένα μειωμένο σήμα στο Τ1 και ένα αυξημένο σήμα στο Τ2 και στις εικόνες STIR (DOI: 10.1007/s00256-003-0622-4).
Η θεραπεία του συνδρόμου με όποιο όνομα και να επιλέξετε είναι ακόμη πιο περίπλοκη. Κατά καιρούς έχουν χορηγηθεί για την αντιμετώπισή του πολλά και διαφορετικά φάρμακα με αμφισβητούμενα αποτελέσματα. Πιστεύουμε ότι επειδή οι βιβλιογραφικές αναφορές είναι αλληλοσυγκρουόμενες θα πρέπει να χρησιμοποιούμε σε κάθε περίπτωση την πιο απλή και αυτήν με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες θεραπεία, έχοντας υπόψιν μας ότι πολλοί ασθενείς γίνονται καλά, (μερικοί ανεβάζουν το ποσοστό στο 70%) και χωρίς ιατρική παρέμβαση μετά την πάροδο κάποιου χρονικού διαστήματος που μπορεί να διαρκέσει από 6 μήνες έως ένα χρόνο. Σε κάθε περίπτωση η παράλληλη με τα φάρμακα εκτέλεση φυσικοθεραπείας για τα μέτρα του συγκεκριμένου ασθενούς (tailormadephysiotherapy) είναι από τις πρωταρχικές συστάσεις που θα δώσουμε σε κάθε περίπτωση. Οι κλασικές και εύκολες φαρμακευτικές θεραπείες είναι: α) Aντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα, β) Kορτιζόνη, από του στόματος ή ενδαρθρικά, γ) Ανταγωνιστές ασβεστίου, δ) Καλσιτονίνη, ε) Διφωσφονικά, στ) Οπιοειδή, ζ) Αντιεπιληπτικά, η) Ψυχοαναληπτικά και πολλά άλλα, είτε ταυτόχρονα, είτε εν σειρά. Για τα χρόνια ανθεκτικά περιστατικά εκτός από την συνεχή φυσικοθεραπεία η παρουσία ψυχολόγου ή ψυχιάτρου θεωρείται επιβεβλημένη Παράλληλα εφαρμόζονται και άλλες επιθετικές και ιδιαίτερα δύσκολες θεραπείες όπως: 1. Τοπικές διηθήσεις νεύρων. 2. Συμπαθεκτομή (βελτίωση κατά 80-90%, σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σε ποσοστό 5%). 3. Κεταμίνη 4. Νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού. 5. Βιοανάδραση. 6. Ύπνωση. 7. Ακρωτηριασμός του πάσχοντος μέλους. Προληπτικά μπορεί κάποιος να βοηθήσει εάν στις ανάλογες περιπτώσεις όπως έμφραγμα, εγκεφαλικό, χειρουργείο κινητοποιεί γρήγορα τον ασθενή και για μερικούς, ιδιαίτερα στα κατάγματα, να χορηγεί και βιταμίνη C και D (KlippelJ. H., etal. 2008). Πιστεύουμε ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των περιστατικών έχει ευτυχή εξέλιξη, ιδιαίτερα εάν αρχίσουμε νωρίς την οποιαδήποτε ενδεδειγμένη για την περίπτωση θεραπεία. Τελικά φαίνεται ότι μόνο η συνεργασία πολλών ειδικοτήτων είναι δυνατόν να αντιμετωπίσει αυτό το πολύπλοκο και ιδιαίτερα επώδυνο σύνδρομο (HassantashS.A., etal. 2003).
Συμπερασματικά:
Το Οστικό οίδημα είναι ένα καλόηθες σύνδρομο πολλαπλής αιτιολογίας, όχι τόσο σπάνιο και προκαλεί κυρίως τοπικό πόνο. Η εκτέλεση μιας μαγνητικής τομογραφίας της πάσχουσας περιοχής μαζί με ένα σπινθηρογράφημα θα μας δώσει την διάγνωση και θα διευκολύνει την διαφοροδιάγνωση μαζί με τις υπόλοιπες αιματολογικές εξετάσεις τις οποίες δίνουμε σε κάθε φλεγμονή. Η θεραπεία είναι ακινητοποίηση και φυσικοθεραπεία σε συνδυασμό με απλά αναλγητικά. 9 στις 10 περιπτώσεις υπάρχει αυτοΐαση μετά από κάποιο χρονικό διάστημα που κυμαίνεται από 3 έως 9 μήνες.