Νευροπαθητικός πόνος μετά από χειρουργείο και άλλα σπάνια σύνδρομα

1.   Χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος.

2. Σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης (SurgeryFailedBacksyndrome)

3. Ερυθρομελαλγία

4. Περιφερική νευροπάθεια των μικρών ινών

1. Χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος

Πρόκειται για πόνο ο οποίος διαρκεί πέρα των τριών μηνών μετά την χειρουργική επέμβαση και δεν έχει σχέση ούτε με λοίμωξη στην περιοχή της επέμβασης ούτε με την πάθηση για την οποία έγινε η συγκεκριμένη επέμβαση.

Για τους περισσότερους ασθενείς ο πόνος οφείλεται σε κάποιο λάθος του χειρουργού κατά την διάρκεια της επέμβασης και το πιο δύσκολο μέρος της θεραπείας είναι να πείσουμε τον ασθενή ότι ο χρόνιος πόνος δεν οφείλεται σε χειρουργικό λάθος.

Στην ορολογία του νευροπαθητικού πόνου αναφέρεται ότι περιφερικός νευροπαθητικός πόνος είναι εκείνος που οφείλεται σε βλάβη περιφερικού νεύρου, ολική ή μερική. Επομένως, επειδή είναι σίγουρο ότι κάθε χειρουργική επέμβαση υποχρεωτικά θα τραυματίσει τους κλάδους κάποιων περιφερικών νεύρων και πολλούς θα τους αποκόψει πλήρως, θα έπρεπε σε όλες τις περιπτώσεις να έχουμε μετεγχειρητική εμφάνιση χρόνιου περιφερικού νευροπαθητικού πόνου. Αυτό όμως δεν συμβαίνει ή καλύτερα συμβαίνει μόνο σε κάποιες περιπτώσεις. Τι το ιδιαίτερο έχουν αυτοί οι ασθενείς;

Ας μελετήσουμε προσεκτικά κάποιους παράγοντες οι οποίοι μπορούν να ενοχοποιηθούν για την εμφάνιση του χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου (ΧΜΠ).

1. Η βαρύτητα της επέμβασης. Η βιβλιογραφία δεν συνδέει τον ΧΜΠ με μεγάλες ή μικρές επεμβάσεις. Όλων των ειδών οι επεμβάσεις μπορούν να δημιουργήσουν ΧΜΠ (BrandsborgB., etal. 2007).

2. Δημογραφικοί παράγοντες. Μόνο η ηλικία φαίνεται να επηρεάζει την εμφάνιση ΧΜΠ. Μετά από μαστεκτομή ΧΜΠ εμφάνισαν σε ποσοστό 26% οι γυναίκες > από 70 ετών, 40% οι γυναίκες μεταξύ 50 και 69 ετών και 65% οι γυναίκες ηλικίας μεταξυ 30 και 49 ετών (SmithW.C.S., etal. 1999)

3. Ψυχολογικοί παράγοντες. Αν και εύκολα κάποιος θα χρέωνε τον ΧΜΠ σε κάποιο χαρακτηριστικό ψυχολογικό προφίλ ασθενούς, οι ελάχιστες μελέτες που έχουν γίνει σε αυτόν τον τομέα δεν κατόρθωσαν να το αποδείξουν (JohnstonM. VogeleC. 1993).

4. Γενετικοί παράγοντες. Κάποιες μελέτες δείχνουν ότι σε ασθενείς με ινομυαλγία η πιθανότητα να έχει κάποιος ΧΜΠ είναι μεγαλύτερη και είναι γνωστό ότι στην ινομυαλγία υπάρχει κάποια σχέση των ινομυαλγικών ασθενών με κάποια γονίδια (WrightD., etal. 2002).

5. Η ένταση του προ και μετεγχειρητικού πόνου. Για τον προ εγχειρητικό πόνο τα ευρήματα δεν είναι τόσο σαφή, αντίθετα έχει αποδειχθεί ότι η μεγάλη ένταση του μετεγχειρητικού πόνου οδηγεί σε ΧΜΠ (KatzJ., etal. 1996).

6. H αναισθησία της περιοχής πριν την επέμβαση. Τα βιβλιογραφικά κλινικά δεδομένα δεν το αποδεικνύουν, αν και φαίνεται λογικό ότι εάν κάποιος καταστείλει το νευρικό σύστημα τοπικά πριν την επέμβαση (premptiveanalgesia) η εμφάνιση του ΧΜΠ θα είναι σπανιότερη (AidaS. 2005).

Από όλους τους παραπάνω παράγοντες μόνο η έντονη καταστολή του μετεγχειρητικού πόνου φαίνεται να προλαμβάνει τον χρόνιο μετεγχειρητικό πόνο (MacraeW. A.  2008)

2. Σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης σπονδυλικής στήλης (SurgeryFailedBackSyndrome)

Πρόκειται για ένα σύνδρομο χρόνιου πόνου στην σπονδυλική στήλη που συνήθως εμφανίζεται σε ποσοστό 5-10% σε ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί  για διάφορες κοινές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης και έχουν υποστεί σπονδυλοδεσία, δισκεκτομή, πεταλεκτομή κ.ά.

Τα αίτια μπορεί να είναι πολλά, ας αναφέρουμε τα πιο συνήθη: 1) Λανθασμένη διάγνωση, ο ασθενής από άλλο έπασχε και για άλλο χειρουργήθηκε. 2) Λανθασμένο χειρουργικό επίπεδο. Άλλος δίσκος έπασχε, άλλος χειρουργήθηκε. 3) Λανθασμένη χειρουργική μέθοδος. 4) Βλάβη των τοπικών νεύρων λόγω της επέμβασης. 5) Μετεγχειρητικές ινώσεις. 6) Μετεγχειρητική βλάβη ανώτερου ή κατώτερου μεσοσπονδύλιου δίσκου λόγω ακινητοποίησης του πάσχοντος και μεταφορά των βαρών στους άλλους. 7) Ψευδάρθρωση των οστών, αστοχία υλικών κ.ά. 8) Μετεγχειρητική φλεγμονή (αραχνοειδίτιδα;) (www.spine-health.com, failedbacksurgerysyndrome). 

Εάν όλα αυτά δεν συμβαίνουν, που εύκολα ή δύσκολα μπορεί να τα αποκλείσει κάποιος έμπειρος χειρουργός, τότε μάλλον πρόκειται για μετεγχειρητικό πόνο νευροπαθητικής αιτιολογίας σε γενετικά καθορισμένους ασθενείς. Όπως τονίσαμε και σε προηγούμενα κεφάλαια κατά την διάρκεια μια χειρουργικής επέμβασης κόπτονται αναγκαστικά δερματικοί κλάδοι κάποιων νεύρων. Ο οργανισμός θα προσπαθήσει να τους αποκαταστήσει. Μερικές φορές η διαδικασία της αποκατάστασης είναι υπερβολική σε μερικά γενετικά καθορισμένα άτομα. Τα νεο-νεύρα που δημιουργούνται είναι υπερβολικά ευαίσθητα και δημιουργούν χρόνιο νευροπαθητικό πόνο. Η θεραπεία στις περιπτώσεις αυτές είναι ανάλογη με την θεραπεία κάθε χρόνιου νευροπαθητικού πόνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η τοποθέτηση επιθεμάτων καψαϊκίνης 8% κβ έχει θετικό αποτέλεσμα (Dimou T., et al. 2013).

 3. Ερυθρομελαλγία.

Πρόκειται για μια πάθηση που αφορά τόσο το νευρικό σύστημα όσο και τα αγγεία. Πιστεύεται ότι η βλάβη στο νευρικό σύστημα είναι του τύπου της περιφερικής νευροπάθειας των μικρών ινών, αλλά με υπερδιεγερσιμότητα των ινών C, ενώ η βλάβη στα αγγεία είναι του τύπου της μικροαγγειοπάθειας με διαταραχή του τόνου του τοιχώματος τους που ελέγχεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ίνες C;) (emedicine.medscape.com). 

Τα αίτιά της είναι αδιευκρίνιστα. Συνδυάζεται με μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα, θρομβοκυττάρωση, υπερχοληστεριναιμία, δηλητηρίαση από μανιτάρια ή υδράργυρο και κάποιες αυτοάνοσες νόσους (δευτεροπαθής Ερυθρομελαλγία). Το 50% των περιπτώσεων (πρωτοπαθής Ερυθρομελαλγία) οφείλεται σε κληρονομικά αίτια (αυτόσωμος επικρατής τρόπος).  Ο επιπολασμός της είναι 1.3 περιπτώσεις στις 100.000. 

Τελευταία διαπιστώθηκε έντονη σχέση της με κάποια γονίδια. Μελέτες έδειξαν ότι πρόκειται για κληρονομική νόσο που οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN9A. Το γονίδιο αυτό ελέγχει την έκφραση των διαύλων Nav1.7, που ελέγχουν την μετάδοση των αλγεινών ερεθισμάτων και της θερμότητας στους αισθητικούς νευρώνες. Η Ερυθρομελαλγία είναι μια νόσος των διαύλων (YangY., etal. 2004). 

Κλινικά εκδηλώνεται με κρίσεις καυσαλγίας, ερυθρότητας, οιδήματος και θερμότητας συνήθως συμμετρικές στα κάτω κυρίως άκρα. Τις κρίσεις τις προκαλούν η αύξηση της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος, η άσκηση, διάφορες τροφές (σάκχαρο) κ.ά. Μερικές φορές παρατηρούνται και διαταραχές της εφίδρωσης του δέρματος (προσβολή του αυτόνομου συστήματος). Οι κρίσεις αυτές μπορούν να διαρκέσουν από μερικά λεπτά έως και ημέρες. 

H διάγνωση είναι εύκολη όταν οι κρίσεις είναι τυπικές. 

Για θεραπεία της χορηγούνται φάρμακα που ελέγχουν τον περιφερικό νευροπαθητικό πόνο. Πολλοί πιστεύουν ότι η ασπιρίνη έχει πολύ καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα όταν η νόσος οφείλεται σε θρομβοκυττάρωση (polycythemiavera ή essentialthrombocytosis). Κατά την κρίση η τοποθέτηση των άκρων σε υψηλότερο επίπεδο από το σώμα βοηθά στην βελτίωση των συμπτωμάτων.

4. Η περιφερική νευροπάθεια των μικρών ινών (ΠΝΜΙ). (smallfibersneuropathy). 

Πρόκειται για ένα ιδιαίτερο είδος περιφερικής νευροπάθειας που αφορά τις αισθητικές ίνες C και αυτές του αυτόνομου νευρικού συστήματος, που ευρίσκονται στο δέρμα και στα εσωτερικά όργανα και μεταφέρουν τον πόνο και την θερμοκρασία και βοηθούν σε μερικές από τις διεργασίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος (LanZhou 2009).

Παθήσεις που συνοδεύονται από ΠΝΜΙ είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η σαρκοείδωση, ο συστημικός Ερυθηματώδης λύκος, ο υποθυρεοειδισμός, το σύνδρομο Sjogren, η νόσος του Lyme, το HIV, η νόσος του Fabry, η αμυλοείδωση, ο αλκοολισμός, η ινομυαλγία (;) και άλλες. Ο επιπολασμός της δεν μπορεί να καθορισθεί με ακρίβεια λόγω της ιδιαίτερα δύσκολης ακριβούς διάγνωσής της.

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει όλη την γκάμα των συμπτωμάτων που περιλαμβάνει ο  περιφερικός νευροπαθητικός πόνος, με δυσαισθησίες (κυρίως καυσαλγίες), παραισθησίες, υπαισθησίες κατά περιοχές και διαταραχές του θερμού και του ψυχρού. Εάν η βλάβη αφορά και το αυτόνομο σύστημα τότε παρατηρούνται διαταραχές της εφίδρωσης.  Η βλάβες αρχίζουν από τα μεγάλα σε μήκος νεύρα, δηλαδή αυτά με τους μεγάλους νευράξονες, και επεκτείνονται στα μικρότερα, έτσι η ΠΝΜΙ αρχίζει από τα κάτω άκρα και επεκτείνεται στα άκρα χέρια και στο υπόλοιπο σώμα. Λέγεται μάλιστα ότι τα χέρια προσβάλλονται όταν οι πόνοι των κάτω άκρων φθάσουν ανερχόμενοι στα γόνατα (καυσαλγία κάλτσας-γαντιού) (stocking-glovedistribution. www.hopkinsmedicine.org).

Η διάγνωση συνήθως τίθεται εξ αποκλεισμού. Η μόνη εξέταση που μπορεί να βοηθήσει, αν και είναι ιδιαίτερα δύσκολη στην καθημερινή κλινική πρακτική αλλά και στην αξιολόγησή της διότι απαιτεί πολύ έμπειρο εργαστήριο, είναι η βιοψία δέρματος, όπου διαπιστώνεται η παντελής έλλειψη ινών C. Μερικές εξειδικευμένες κλινικές πόνου εφαρμόζουν και την δοκιμασία ιδρώτα με θερμορύθμιση (ThermoregulatorySweatTest) (www.mayoclinic.com/health/diabetic-neuropathy). 

Η θεραπεία είναι αιτιολογική. Για την αντιμετώπιση του πόνου χορηγούνται τα κλασικά αναλγητικά φάρμακα που χρησιμοποιούμε στον περιφερικό νευροπαθητικό πόνο, δηλαδή αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά, τραμαδόλη και όλα τα άλλα που θα περιγράψουμε στην συνέχεια.