H διαδικασία της Φλεγμονής
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος
Φλεγμονή είναι η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού σε ένα εξωγενές ή ενδογενές βλαπτικό ερέθισμα.
Το είδος των βλαπτικών ερεθισμάτων
Τα εξωγενή βλαπτικά ερεθίσματα είναι τα μικρόβια, οι ιοί, τα αλλεργιογόνα, οι τοξικές ουσίες ή κάποια φάρμακα, οι ιονίζουσες ακτινοβολίες, οι κακώσεις από ακραίες θερμοκρασίες (κρυοπαγήματα-εγκαύματα), οι τραυματισμοί (τυχαίοι ή ιατρογενείς (εγχειρήσεις) και πολλά άλλα.
Τα ενδογενή βλαπτικά ερεθίσματα είναι κάποιοι μικροκρύσταλλοι (Ουρική αρθρίτιδα), κύτταρα ή τμήματα κυττάρων (Οστεοαρθρίτιδα), αντιγόνα και ανοσοσυμπλέγματα (Ρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλες φλεγμονώδεις αρθρίτιδες), καρκινικά κύτταρα κ.ά.
Ο χρόνος δράσης των βλαπτικών ερεθισμάτων.
Ο χρόνος ο οποίος επιδρά το αρχικό ερέθισμα καθορίζει και την εξέλιξη ή την πρόγνωση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Συνήθως όταν το ερέθισμα είναι βραχύ, η φλεγμονή είναι οξεία και παρέρχεται μετά από 1-2 εβδομάδες χωρίς να προκαλέσει μεγάλη υπολειμματική βλάβη. Οταν το ερέθισμα διαρκέσει μεγαλύτερο διάστημα τότε έχουμε την υποξεία φλεγμονή η οποία διαρκεί 2-6 εβδομάδες. Η βλάβη είναι μεγαλύτερη και η επιδιόρθωσή της μπορεί να μην είναι πλήρης, τουλάχιστον στον τομέα της ποιότητας του ιστού ο οποίος θα αντικαταστήσει τον κατεστραμμένο. Τότε σχηματίζεται μία ουλή η οποία περιέχει ιστό κατώτερης ποιότητας. Όταν το βλαπτικό ερέθισμα δρα συνεχώς τότε έχουμε την χρόνια φλεγμονή, η οποία μπορεί να διαρκέσει μήνες ή χρόνια. Σε αυτή την περίπτωση η αλληλοδιαδοχή φάσεων καταστροφής και προσπαθειών αποκατάστασης καταλήγει στην πλήρη λειτουργική καταστροφή του βλαφθέντος ιστού. Mία κλινική και παθολογοανατομική εικόνα η οποία χαρακτηρίζει τις χρόνιες ρευματικές ή άλλες αυτοάνοσες παθήσεις.
Από πλευράς έκτασης της φλεγμονώδους αντίδρασης, μία φλεγμονή μπορεί να είναι τοπική και περιορισμένη ή αντίθετα γενικευμένη και να αφορά το σύνολο του οργανισμού. Σημαντικό ρόλο στην έκτασητης φλεγμονώδης αντίδρασης παίζουν τόσο το είδος του ερεθίσματος όσο και η αντίδραση του ατόμου στο συγκεκριμένο ερέθισμα. Είναι δυνατόν ένα ασήμαντο για κάποιον ερέθισμα να προκαλέσει μία εντονότατη φλεγμονώδη αντίδραση σε κάποιο άλλο άτομο ευαίσθητο σε αυτό, όπως π.χ. μία γενικευμένη και θανατηφόρα αλλεργική αντίδραση από ελάχιστη δόση φαρμάκου σε ένα άτομο ευαίσθητο στο φάρμακο.
Εάν κάποιος συνδυάσει την χρονιότητα ενός ερεθίσματος με την έκταση της προκληθείσας βλάβης τότε έχουμε μία νέα πάθηση, η οποία ονομάζεται χρόνια φλεγμονή, η οποία μπορεί να διαρκέσει πολλά χρόνια. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ περίπου το 50% της ανθρωπότητας πάσχει από κάποια νόσο με χαρακτηριστικά χρόνιας φλεγμονής. Σε αυτή την ομάδα των νόσων ανήκουν πλέον: 1) Οι Ρευματικές παθήσεις (Οστεοαρθρίτιδα, Ρευματοειδής αρθρίτιδα, Συστημικός Ερυθηματώδης Λύκος, Ουρική αρθρίτιδα κ.ά.). 2) Ο Σακχαρώδης Διαβήτης. 3) Οι Καρδιαγγειακές παθήσεις. 4) Οι Αλλεργίες και 5) Οι χρόνιες Πνευμονικές Απoφρακτικές παθήσεις (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493173/).
Οξεία φλεγμονή
Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος
Η οξεία φλεγμονή εξελίσσεται σε 2 φάσεις, την αγγειακή και την κυτταρική. Αμφότερες ξεκινούν σχεδόν παράλληλα και αλληλοκαλύπτονται στη συνέχεια. Πρώτος στόχος της οξείας φλεγμονής είναι η ενημέρωση του οργανισμού για το πρόβλημα ώστε να αντιδράσει και να το αποφύγει. Αυτό γίνεται με την ενεργοποίηση της διαδικασίας του πόνου. Δεύτερος αλλά παράλληλος στόχος είναι ο περιορισμός και η περιχαράκωση της βλάβης η οποία έχει δημιουργηθεί. Αυτό επιτυγχάνεται, ιδιαίτερα εάν έχουν τρωθεί αγγεία, με την ενεργοποίηση της διαδικασίας της πήξης, του σχηματισμού θρόμβων και της τοπικής αγγειοσύσπασης. Στη συνέχεια ακολουθεί η κυτταρική φάση της φλεγμονής. Στην περιοχή της βλάβης έχουν ήδη δημιουργηθεί ουσίες οι οποίες προσκαλούν τα λευκά αιμοσφαίρια, τα οποία θα εξουδετερώσουν τον εισβολέα με φαγοκυττάρωση ή με έκκριση εξουδετερωτικών ουσιών (αντισώματα). Η διαδικασία της φλεγμονής ολοκληρώνεται με την αποκατάσταση της βλάβης με τον πολλαπλασιασμό των υγιών ή/και ομοειδών με τα βλαφθέντα, κυττάρων είτε από την περιοχή της βλάβης είτε από το περιβάλλον, με την βοήθεια διαφόρων ουσιών (παράγοντες ανάπτυξης κ.ά.).
Για την καλύτερη κατανόηση των διαφόρων σταδίων της οξείας φλεγμονής θα πάρουμε σαν παράδειγμα μια κλασική και συχνότατη οξεία φλεγμονή, η οποία προκύπτει μετά έναν απλό επιφανειακό τραυματισμό π.χ. στο γόνατο μετά μια απλή πτώση στο έδαφος. Ένας κλασικός επιφανειακός τραυματισμός περιοριζόμενος στο δέρμα θα προκαλέσει μια εκδορά, δηλαδή καταστροφή κάποιων επιφανειακών κυττάρων του δέρματος και μια επιφανειακή μικροαιμορραγία από τοπική καταστροφή των επιφανειακών αιματικών μικροαγγείων. Αμφότερες οι βλάβες συνδυάζονται με άμεσο οξύ πόνο ο οποίος σύντομα θα ακολουθηθεί από τοπική ερυθρότητα, θερμότητα και οίδημα, δηλαδή έχουμε τα 4 κλασικά κλινικά σημεία και συμπτώματα της φλεγμονής. Από την μικροαιμορραγία, την θραύση δηλαδή των τοιχωμάτων κάποιων αιματικών αγγείων θα εκχυθούν τοπικά στην περιοχή, πλην των έμμορφων στοιχείων του αίματος (ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια) και ποσότητες υγρού πλάσματος το οποίο περιέχει διάφορες ουσίες θρεπτικές ή άλλες. Παράλληλα από την καταστροφή των κυττάρων του δέρματος, θα εκχυθούν στην ίδια περιοχή, άλλες ουσίες οι οποίες ευρίσκονται φυσιολογικά μέσα στο κύτταρο. Η ανάμειξη όλων αυτών των ουσιών στην ίδια περιοχή, θα οδηγήσει στην διάσπαση και ενεργοποίηση της μίας από την άλλη και ταχύτατα θα δημιουργηθούν νέες, πολλές και ισχυρές φλεγμονώδεις πλέον ουσίες, οι οποίες θα χρησιμοποιηθούν για την έναρξη της διαδικασίας του πόνου, της διαδικασίας της πήξης και βέβαια την έναρξη της κυτταρικής φάσης. την οποία προαναφέραμε. Έτσι δημιουργείται η φλεγμονώδης σούπα, η οποία περιέχει στα συστατικά της όλες αυτές τις ενεργοποιημένες φλεγμονώδεις ουσίες ο οποίες και ονομάζονται μεσολαβητές της φλεγμονής. Τέσσερα συστήματα θεωρείται ότι σχηματίζονται αρχικά και δρουν παράλληλα και χρονικά επικαλυπτόμενα: 1. Το σύστημα της Πήξης και Ινωδόλυσης. 2. Το σύστημα των Κινινών. 3. Το σύστημα του Συμπληρώματος και 4. Το σύστημα των Προσταγλανδινών, ακολουθούμενα από πολλά άλλα.
Σε μία τραυματικής αιτιολογίας φλεγμονή, ένα από τα πρώτα μελήματα του οργανισμού μετά τον πόνο, είναι να σταματήσει την αιμορραγία, επομένως το πρώτο ένζυμο το οποίο σχηματίζεται αφορά την πήξη του αίματος και ονομάζεται παράγοντας του Hageman ή παράγοντας ΧΙΙ. Η ουσία αυτή είναι αφενός υπεύθυνη για την δημιουργία θρόμβου ο οποίος θα αναστείλει την αιμορραγία και θα περιχαρακώσει την βλάβη και αφετέρου στη συνέχεια θα ενεργοποιήσει την μηχανισμό της ινωδόλυσης για να προλάβει την επέκταση του θρόμβου στον υπόλοιπο οργανισμό. Παράλληλα σχηματίζονται και οι Κινίνες (Ισταμίνη, Βραδυκινίνη), οι οποίες είναι ολιγοπεπτίδια και έχουν δύο στόχους. Ο ένας αφορά την ενημέρωση του οργανισμού για την βλάβη. Το αίσθημα του πόνου που προκαλούν αναγκάζουν τον οργανισμό να ξεκινήσει τις διαδικασίες της αποφυγής του ερεθίσματος (απόσυρση) και ο άλλος είναι η πρόσκληση στην περιοχή των κυττάρων άμυνας του οργανισμού δηλαδή των λευκών αιμοσφαιρίων για να εξουδετερώσουν το ερέθισμα. Η δράση των Κινινών ενισχύεται ταχύτατα από μία άλλη ομάδα ουσιών οι οποίες ονομάζονται προσταγλανδίνες, οι οποίες έχουν πολλαπλές ιδιότητες τις οποίες θα περιγράψουμε στη συνέχεια. Το τρίτο σύστημα το οποίο ενεργοποιείται από την πρώτη στιγμή και παράλληλα με τα δύο πρώτα, είναι το σύστημα του συμπληρώματος. Αποτελείται από 33 πρωτεΐνες, οι οποίες ενεργοποιούνται εν σειρά με δύο τρόπους, είτε ακολουθώντας την εναλλακτική οδό, η οποία είναι και άμεση, είτε την κλασική οδό η οποία απαιτεί κάποιο χρόνο. Η ενεργοποίηση του έχει τρεις στόχους: α) την άμεση θανάτωση κάποιων μικροβίων με κυτταρόλυση, β) την δημιουργία χημειοτακτικών ουσιών (C3α και C5α) οι οποίες προσκαλούν τα λευκά αιμοσφαίρια στην περιοχή της βλάβης για φαγοκυττάρωση και εξουδετέρωση των «εισβολέων» και γ) την υποβοήθηση της φαγοκυττάρωσης των λευκών αιμοσφαιρίων/φαγοκυττάρων στην περιοχή με την οψωνοποίηση (C3a και C4a), δηλαδή ένα μηχανισμό του οργανισμού ο οποίος βοηθά αφενός την έλξη του λευκού αιμοσφαιρίου στην περιοχή της βλάβης αφετέρου του επιτρέπει να επιλέγει τους προς φαγοκυττάρωση στόχους του.