Το φαινόμενο Placebo είναι εικονικό φάρμακο ή όχι;
Ετυμολογικά η λέξη placebo είναι λατινική και αφορά την ευχαρίστηση που προκαλεί (please, satisfy) κάποια διαδικασία στον άνθρωπο, είτε φαρμακευτική είτε άλλη. Πολλές από τις κλασικές θεραπείες με φάρμακα, όπως και πολλές από τις εναλλακτικές ή συμπληρωματικές θεραπείες στηρίζονται στο φαινόμενο placebo και δίνουν θετικό αποτέλεσμα σε ποσοστό που υπερβαίνει το 30% που είναι συνήθως το ποσοστό του placebo. Άλλωστε γι’ αυτό τον λόγο και γίνονται οι διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες, σε μια προσπάθεια να εξαλείψουμε την πιθανότητα παρέμβασης στα θεραπευτικά αποτελέσματα, του φαινομένου του εικονικού φαρμάκου (ζάχαρη, αλεύρι, φυσιολογικός ορός κ.ά.) ή της εικονικής απατηλής (sham) χειρουργικής θεραπείας. Με απλά λόγια 1 στους 3 ασθενείς πιθανόν γίνεται καλά ή επιδεινώνεται (φαινόμενο nocebo), με μηχανισμούς στηριζόμενους σε ψυχοσωματικά και άλλα αίτια. Λογικό λοιπόν είναι όλες οι θεραπείες που κατά καιρούς έχουν εφαρμοσθεί στον χρόνιο πόνο να έχουν σε ένα ποσοστό καλά αποτελέσματα. Κλασικό παράδειγμα αποτελεί η χρόνια οσφυαλγία στην οποία, σύμφωνα με την βιβλιογραφία, έχουν εφαρμοστεί πάνω από 200 διαφορετικές θεραπείες και όλες με καλά αποτελέσματα. Γεγονός που μπορεί να ερμηνευθεί απλά ότι καμία δεν είναι αποτελεσματική όσο χρειάζεται κάποιος συγκεκριμένος ασθενής, δηλαδή περισσότερο από 30% και γιαυτό χρειάζεται να τις αλλάζει συνεχώς μέχρι να βρει αυτό που εκείνος θεωρεί επαρκές θεραπευτικό αποτέλεσμα στην συγκεκριμένη κλινική φάση της νόσου του !!
Παράλληλα θα μπορούσε κάποιος να σκεφτεί πρακτικά και να συμπεράνει ότι πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε καθημερινά δεν θα είχαν τα θεραπευτικά αποτελέσματα που τους καταλογίζουμε εάν δεν ενισχύονταν από την θεραπευτική δύναμη του placebo. Δηλαδή το placebo συμμετέχει κατά 30% στο θεραπευτικό αποτέλεσμα, οπότε αρκεί και ένα μόνο 10% βελτίωση για να υποθέσουμε ότι ένα φάρμακο είναι δραστικό στην συγκεκριμένη νόσο. Κανείς όμως δεν συζητά την περίπτωση ή δεν το αναφέρει στη μεθοδολογία μιας RCT μελέτης εάν φταίει και η κλινική φάση της νόσου, δηλαδή εάν είναι σε έντονη ή μέτρια έξαρση, οπότε και εάν το συνολικό 40% να ικανοποιεί τον ασθενή. Εάν μάλιστα η μελέτη διαρκεί 3-4 μήνες τότε κάποιος ασθενής μπορεί να παρουσιάσει και μία κυκλική έξαρση των συμπτωμάτων του. To φαινόμενο αυτό είναι περισσότερο εμφανές σε φάρμακα που δρουν σε παθήσεις όπου η συμμετοχή του κεντρικού ή του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι βασικότατη για την δημιουργία ή την θεραπεία μιας νόσου, όπως π.χ. ο χρόνιος πόνος, το ευερέθιστο έντερο ή η υπερλειτουργική κύστη κ.ά.
Ίσως είναι υπερβολή αυτή η προσέγγιση αλλά όλοι μας, επηρεασμένοι από την κυριαρχία των τυχαιοποιημένων διπλών τυφλών κλινικών μελετών που χρησιμοποιούν το placebo σαν αδρανές φάρμακο για να αξιολογήσουν την δράση του πραγματικού φαρμάκου, έχουμε υποτιμήσει σημαντικά τις πραγματικές δυνατότητες του placebo.
Ένα κλασικό παράδειγμα είναι το εξής που δημοσιεύτηκε το 2015 στο ΝewEnglandJournalofMedicine. Είναι γνωστό ότι η θεραπεία της κεφαλαλγίας είναι από τις δυσκολότερες. Σε μια μελέτη λοιπόν χορήγησαν rizatriptan (10 mg), ένα “απoτελεσματικό” φάρμακο για τις κεφαλαλγίες το οποίο το ονόμασαν placebo ενώ παράλληλα χορήγησαν σε ασθενείς και κανονικό placebo το οποίο ονόμασαν rizatriptan. To θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν διέφερε στις δύο ομάδες. Όταν όμως στο πραγματικό rizatriptan έβγαλαν την ταμπέλα placebo και το ονόμασαν σωστά rizatriptan, τότε το θεραπευτικό αποτέλεσμα του αυξήθηκε κατά 50% (KaptchukT., andMillerF. 2015, doi: 10.1056/NEJMp1504023).
Αυτό αλλά και άλλα παραδείγματα μας υποχρεώνουν να σκεφτούμε ότι το placebo δεν είναι πάντα εικονικό φάρμακο αλλά έχει, διαμέσου κάποιων νευροδιαβιβαστών στο ΚΝΣ που δεν τους γνωρίζουμε ακόμη και θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επειδή λοιπόν ο θεραπευτικός μας στόχος είναι τις περισσότερες φορές να ανακουφίζουμε τον ασθενή, καλόν είναι να επανεκτιμήσουμε τις ικανότητες του placebo και να κοιτάξουμε να τις εκμεταλλευτούμε στην καθημερινή κλινική μας πράξη
Η παθοφυσιολογική ερμηνεία του placebo δεν είναι ακόμη ξεκαθαρισμένη, αλλά υπάρχουν μελέτες που μπορούν να μας δώσουν κάποιες γόνιμες ιδέες προς τα που θα πρέπει να κατευθυνθούμε. Πράγματι εάν αποδειχθεί σίγουρα ότι υπάρχει σε κάποια περιοχή του εγκεφάλου ένα κέντρο πόνου, τότε θα μπορούσε να επηρεαστεί από διάφορες ουσίες, οι οποίες παράγονται από διάφορα ψυχοσωματικά ερεθίσματα, συνειδητά ή ασυνείδητα οι οποίες άλλοτε το καταστέλλουν και άλλοτε το διεγείρουν.
Μια ομάδα ερευνητών με επικεφαλής την Καθηγήτρια FanWang από το DukeUniversity (Βόρεια Καρολίνα), μετά από προσπάθειες αρκετών ετών και χρησιμοποιώντας καινούργιες ερευνητικές μεθόδους (optogenetics) κατόρθωσε να προσδιορίσει ένα σύνολο νευρικών κυττάρων που ευρίσκεται στην αμυγδαλή του εγκεφάλου, και έχει μία μοναδική λειτουργία, σύμφωνα με τα ευρήματά της, να καταστέλλει τον πόνο.
Η αμυγδαλή αποτελεί στα ζώα (ποντίκια) αλλά και στον άνθρωπο, την περιοχή που έχει σχέση με τα αρνητικά συναισθήματα και απαντήσεις, όπως π.χ. στην γενικευμένη αγχώδης νεύρωση του ανθρώπου.
Από παλιά οι ερευνητές έψαχναν να βρουν ένα κέντρο που θα μπορούσε να εξηγήσει όχι μόνο τον έλεγχο του πόνου αλλά και το φαινόμενο placebo στον πόνο. Μια περιοχή δηλαδή που όταν ερεθισθεί να αναστέλλει κάθε είδος πόνου ανεξάρτητα από το αίτιο που το προκάλεσε. Φαίνεται ότι το συγκεκριμένο κέντρο κάνει αυτή την δουλειά. Οι ερευνητές δίδοντας στο πειραματόζωο ένα σχετικά ελαφρό ερέθισμα πόνου κατόρθωσαν να χαρτογραφήσουν όλα τα κέντρα του εγκεφάλου που συνδέονται και προκαλούν την αισθητική ή/και την συναισθηματική έκφραση του πόνου. Τα κέντρα αυτά είναι 16 και όλα αναστέλλονται άμεσα και γρήγορα από το καινούργιο κέντρο που ανακαλύφθηκε και ονομάστηκε CeAga.
Διαπίστωσαν ακόμη ότι μικρές δόσεις κεταμίνης μπορούν να ενεργοποιήσουν το κέντρο αυτό και να σταματήσουν τον πόνο χωρίς να δημιουργηθεί απώλεια αισθητικότητας.
Στόχος τους στο άμεσο μέλλον είναι να βρουν κάποια ουσία που να διεγείρει επιλεκτικά τα κύτταρα του κέντρου CeAga χωρίς να επιδρά σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου έτσι ώστε να αποτελεί το ιδανικό παυσίπονο φάρμακο (Thuy Huaetal. DOI: 10.1038/s41593-020-0632-8).
Μήπως όμως αυτό είναι και το κέντρο που ελέγχει και την εκδήλωση του φαινομένου placebo, ή του φαινομένου του μη πόνου που παρουσιάζουν οι φακίρηδες ή οι αναστενάρηδες, δηλαδή περιπτώσεις όπου άτομα μπορούν ενεργοποιώντας κάποιες ψυχοσωματικές διαδικασίες που προκαλούν την έκκριση κάποιων ουσιών ή λαμβάνοντας κάποια «φάρμακα» να καταργούν το πόνο ενεργοποιώντας το κέντρο CeAga.
Παράλληλα όμως με τα εργαστηριακά ευρήματα αθροίζονται προοδευτικά και κλινικές μελέτες που τονίζουν το φαινόμενο του placebo. O συγγραφέας TomG. Bartol έχει ανασκοπήσει κάποιες μελέτες στις οποίες ασθενείς που συμμετείχαν σε αυτές παρουσίασαν βελτίωση έως και 60% γνωρίζοντας ότι λαμβάνουν placebo, ενώ η κανονική θεραπευτική αντιμετώπιση της πάθησης τους, δεν τους είχε βελτιώσει περισσότερο από 35%. Ανάλογα αποτελέσματα παρουσιάστηκαν σε ασθενείς που έπασχαν από χρόνια οσφυαλγία ή από κόπωση οφειλόμενη σε καρκίνο.
Σε μια προσπάθεια να ερμηνεύσει το παράδοξο αποτέλεσμα ο συγγραφέας πιστεύει ότι στους ασθενείς αυτούς το θετικό αποτέλεσμα οφείλεται στην απελπισία τους "desperationeffect" μετά την αποτυχία πολλών και διαφορετικών θεραπευτικών προσπαθειών για να επιλυθεί το πρόβλημα τους το οποίο το έλυσαν τελικά με συνειδητή ή ασυνείδητη προσφυγή σε ψυχοσωματικές δράσεις (Bartol Τ., etal. Medscape - Dec 07, 2018 καιΚaptchuk T.J., et al. doi: 10.1136/bmj.k3889 καιdoi: 10.1371/journal.pone.0192758. eCollection 2018).
Συχνά παρατηρείται το μέγεθος της επίδρασης του εικονικού φαρμάκου να είναι ισοδύναμο με το φάρμακο που μελετάται ή και πιο αποτελεσματικό, ακόμα και σε περιπτώσεις νευροπαθητικού πόνου και έχουν βρεθεί και άλλα ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά στα άτομα που επηρεάζονται περισσότερο από το placebo.
Σε μια προοπτική μελέτη κοόρτης της Ιατρικής Σχολής του NorthwesternUniversityFeinberg του Σικάγου, που δημοσιεύτηκε στο NatureCommunications σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία, διαπιστώθηκε με την χρήση MRI και fMRI ότι η ανταπόκριση στα «αναλγητικά» χάπια του εικονικού φαρμάκου εξαρτάται από την δομή και την λειτουργία του εγκεφάλου.
Oι ερευνητές αξιολόγησαν την προσωπικότητα και τα χαρακτηριστικά του πόνου 68 συμμετεχόντων με ειδικά ερωτηματολόγια και νευροαπεικόνιση του εγκεφάλου με ΜRI και fMRI, τυχαιοποιώντας τους σε ομάδες που έλαβαν θεραπεία ή χάπια ζάχαρης για δύο εβδομάδες, σταμάτησαν για μία εβδομάδα και επανέλαβαν τον ίδιο κύκλο.
Από τους 43 ασθενείς στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου οι 24 ανέφεραν μείωση της έντασης του πόνου (33%), δράση που συνεχίστηκε για 6 εβδομάδες, ακόμη και μετά το πέρας της θεραπείας.
Αναλύοντας τις εικόνες του εγκεφάλου διαπιστώθηκε ότι τα άτομα που ανταποκρίθηκαν, σε σύγκριση με αυτά που δεν είχαν αποτέλεσμα στο εικονικό φάρμακο, είχαν διαφορά μεγέθους μεταξύ της δεξιάς και της αριστερής πλευράς του μεταιχμιακού συστήματος του εγκέφαλου, που εμπλέκεται στο ένστικτο και την διάθεση όπως και διαφορές στον αριθμό των συνδέσεων των νευρικών κυττάρων μεταξύ του προμετωπιαίου φλοιού και άλλων περιοχών του εγκεφάλου. Παράλληλα, τα ερωτηματολόγια προσωπικοτήτων αποκάλυψαν υψηλότερη αυτεπίγνωση και δεκτικότητα από αυτούς που δεν ανταποκρίθηκαν στο placebo.
Οι ερευνητές τονίζουν ότι πρέπει να σκεφτούμε σοβαρά το εικονικό φάρμακο ως θεραπευτική επιλογή, ειδικά σε ασθενείς με χρόνιο πόνο. Η ικανότητα ταυτοποίησης ατόμων που ανταποκρίνονται στο εικονικό φάρμακο είναι μια φτηνή επιλογή χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες (doi: 10.1038/s41467-018-05859-1) (η ανάλυση του άρθρου έγινε από την Κα Κούρου Κων/να, Ορθοπαιδικό).
Φαίνεται όμως ότι υπάρχουν και ισχυρά «placebo», τα οποία μπορούν να δημιουργήσουν σημαντικά προβλήματα στην αξιολόγηση των φαρμάκων. Είναι γνωστό ότι το placebo, είναι αυτό που χρειάζονται περισσότερο οι φαρμακευτικές εταιρείες για να αποδείξουν ότι αφ’ ενός τα φάρμακα τους είναι δραστικά και αφ’ ετέρου ότι δεν έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Χωρίς τις στατιστικά σημαντικές διαφορές των φαρμάκων τους από το placebo, στους δύο παραπάνω παράγοντες, αυτά δεν μπορούν να εγκριθούν από τις ρυθμιστικές αρχές.
Όπως διαπίστωσε όμως μια ερευνητική ομάδα από το McGillUniversity στο Montreal, αφού ανέλυσε 84 διπλές τυφλές διεθνείς κλινικές μελέτες για αναλγητικά φάρμακα που θεραπεύουν τον χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, οι οποίες δημοσιεύθηκαν μεταξύ των ετών 1990 και 2013, η ισχύς του placebo, στις μελέτες που προέρχονταν περιέργως μόνο από τις ΗΠΑ, αυξάνονταν όσο η μελέτη διαρκούσε περισσότερο και όσο μεγαλύτερο ήταν το δείγμα των ασθενών που συμμετείχαν. Πράγματι το 1996, τα διάφορα φάρμακα που μελετήθηκαν παρουσίαζαν διαφορά συγκριτικά με το placebo κατά μέσο όρο 27, ενώ το 2013, η διαφορά στην αποτελεσματικότητα είχε μειωθεί κατά μέσον όρο στο 9%. Όπως τόνισαν το φαινόμενο αυτό παρουσιάζονταν μόνο στις μελέτες που προέρχονταν από τις ΗΠΑ.
Σύμφωνα με τους ερευνητές η ερμηνεία του φαινομένου είναι εξαιρετικά δύσκολη τόσο όσον αφορά την σχέση γνησίου φαρμάκου και placebo όσο και γιατί να εμφανίζεται κυρίως στις Αμερικάνικες μελέτες. Η άποψη τους είναι ότι στις μελέτες με placebo η δράση του βασικού φαρμάκου αθροίζεται στη δράση του placebo και έτσι προκύπτουν οι διαφορές αποτελεσματικότητας που ενδιαφέρουν τις φαρμακευτικές εταιρείες για να εγκρίνουν το φάρμακο τους. Όταν όμως η δράση του πραγματικού placebo, στο συγκριτικό σκέλος της μελέτης, συνεχώς αυξάνεται, οι διαφορές αποτελεσματικότητας συνεχώς μικραίνουν και δημιουργείται ένα τεράστιο εγκριτικό πρόβλημα. Μια λύση θα ήταν να δημιουργούνται πιο δραστικά φάρμακα. Το πρόβλημα όμως σε αυτή την περίπτωση είναι ότι τα πιο δραστικά φάρμακα έχουν και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες τις οποίες δεν ανέχεται η εγκριτική αρχή για να δώσει την θετική απόφαση της για την κυκλοφορία τους.
Από την άλλη πλευρά, οι ερευνητές πιστεύουν ότι το συγκεκριμένο φαινόμενο παρουσιάζεται μόνο στις ΗΠΑ διότι οι μελέτες εκεί είναι πολύ πιο ακριβές και προσφέρουν πολύ περισσότερες διευκολύνσεις, αλλά και χρήματα, στους ασθενείς, συγκριτικά με τις μελέτες που γίνονται σε άλλα μέρη τις υφηλίου. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, στον χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, όπου στην εκδήλωσή του συμμετέχουν ουσίες που επιδρούν σημαντικά στο ψυχικό αλλά και στο γνωσιακό επίπεδο του ασθενούς, όπως η σεροτονίνη, η ντοπαμίνη, οι ενδορφίνες κ.ά., οι παραπάνω διευκολύνσεις βελτιώνουν την ψυχική κατάσταση αυτών που λαμβάνουν το φάρμακο αλλά και αυτών που λαμβάνουν το placebo που είναι συνήθως και χαμηλού οικονομικού επιπέδου. Η λύση πιθανώς να είναι η χρησιμοποίηση άλλων κλιμάκων αξιολόγησης του πόνου σε αυτές τις μελέτες. Δηλαδήαπλάνααποδεσμευθούνοιασθενείςαπότηνλογική «no pain, no gain” (Jo Marchant, Nature magazine on October 7, 2015 https://www.scientificamerican.com › article › placebo...).
Αλλά με το φαινόμενο placebo έχουν δημιουργηθεί και κάποια άλλα πολύ σοβαρά προβλήματα με την αξιολόγηση των φαρμάκων του χρόνιου πόνου. Τα τελευταία χρόνια σε πολύ έγκριτα περιοδικά έχουν δημοσιευθεί κάποιες μελέτες οι οποίες ανατρέπουν τις διεθνώς καθιερωμένες πρακτικές που εφαρμόζουμε χρόνια τώρα για την αξιολόγηση των θεραπευτικών δυνατοτήτων των φαρμάκων του χρόνιου πόνου. Θα σας αναφέρω ένα πολύ σοβαρό παράδειγμα που έχει προβληματίσει πολλούς και έχει θέσει το κρίσιμο ερώτημα:Έχουν αξιολογηθεί μέχρι σήμερα σωστά τα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία του χρόνιου πόνου;;;
Το βαλσαμόχορτο ή σπαθόχορτο ή αγούδουρας όπως το λένε στην Κρήτη ή υπερικόν (υπερικόν το διάτρητο) όπως το έλεγαν οι αρχαίοι Έλληνες είναι ένα φυτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται από αιώνες στην συμπληρωματική και εναλλακτική ιατρική.
Το βάλσαμο αποτελεί ένα από τα περισσότερο μελετημένα βότανα. Έχουν δημοσιευθεί περισσότερα από 3274 άρθρα εκ των οποίων περισσότερα από 300 είναι κλινικές μελέτες. Ακόμη στην βιβλιογραφία αναφέρονται σε αυτό περισσότερες από 609 ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις (Pubmed Μάϊος 2019). Πολλές από αυτές ακόμη και της αυστηρότατης CochraneLibrary καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο βότανο για την θεραπεία της ήπιας και μέτριας κατάθλιψης με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες. Στην Γερμανία μάλιστα συνταγογραφείται όπως και τα υπόλοιπα φάρμακα και αποζημιώνεται από το κράτος. Το βάλσαμο χορηγείται και για την θεραπεία διαφόρων παθήσεων του χρόνιου πόνου όπως είναι π.χ. η Ινομυαλγία.
Καλόν είναι όμως να αναφερθεί και μία μελέτη που έχει αφενός σχέση με το βάλσαμο, αφετέρου μας κατευθύνει προς τον σωστό τρόπο που πρέπει να γίνονται οι συγκριτικές μελέτες διαφόρων φαρμάκων ή βοτάνων όταν προσπαθούμε να αποδείξουμε την αποτελεσματικότητα τους συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (placebo)
ToNationalInstituteofHealth των ΗΠΑ χορήγησε αρκετά εκατομμύρια δολάρια για να διαπιστωθεί εάν το βάλσαμο είναι καλύτερο: α) από το εικονικό φάρμακο και β) από το γνωστό αντικαταθλιπτικό sertaline (Soloft). Γι αυτό τον λόγο σχεδιάστηκε μια τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη σε 340 άτομα που έπασχαν από μέτρια ή σοβαρή κατάθλιψη στους οποίους χορηγήθηκε: α) Placebo, β) βάλσαμο σε δόση 900 έως 1500 mg/ημέρα και γ) sertaline (Soloft) 50 έως 100 mg/ημέρα. Όλοι αξιολογήθηκαν πριν και μετά 8 εβδομάδες με το HamiltonDepressionScore.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι βελτιώθηκε το 31,9% αυτών που έλαβαν εικονικό φάρμακο, το 23,9% αυτών που έλαβαν βάλσαμο και το 24,8% αυτών που έλαβαν sertaline. Πρακτικά δηλαδή τόσο το βάλσαμο όσο και ένα SSRI όπως η σερταλίνη με πολλές επίσημα θετικές μελέτες για την δράση του στην κατάθλιψη και αποδεκτό από την FDA και ΕΜΑ, δεν διέφεραν στατιστικά από το εικονικό φάρμακο αλλά ούτε και μεταξύ τους. Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο JAMA (DavidsonR., etal. doi: 10.1001/jama.287.14.1807) που είναι ένα από τα πιο έγκυρα Ιατρικά Περιοδικά.
Την μελέτη αυτή την αναφέρω σαν παράδειγμα του τρόπου που πρέπει να αξιολογούνται τα φάρμακα, τα βότανα, το placebo όπως και τα άλλα φάρμακα της Φαρμακολογίας είτε ανήκουν στην κλασική, είτε στην συμπληρωματική ή εναλλακτική ιατρική, πριν μερικοί από εμάς, τους κλασικούς γιατρούς, να τα απορρίψουμε ή τα αποδεχτούμε με «ελαφριά την καρδία». Δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν αξιολογούνται με αυτόν τον τρόπο γι αυτό και στο τέλος των περισσοτέρων σχετικών μελετών, οι συγγραφείς είτε θετικά προς το φάρμακο είναι τα αποτελέσματα, είτε αρνητικά, συνεχώς καταλήγουν «ότι χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αξιολογηθούν καλύτερα».
Αλλά υπάρχει και μία άλλη πιο απλή προσέγγιση. Όπως είπαμε και προηγούμενα το placebo έχει συνήθως ένα θετικό αποτέλεσμα στο 30% των περιπτώσεων. Εάν αθροίσουμε στο ποσοστό αυτό και ένα 20% αποτελεσματικότητα από την όποια φαρμακευτική ουσία, η οποία συνήθως είναι υποδοσολογημένη, για να μην προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες, εύκολα καταλαβαίνει κανείς ότι το άθροισμα των δύο, η οποιαδήποτε ουσία μπορεί να βελτιώσει με αυτό τον τρόπο τους μισούς περίπου ασθενείς και να δημιουργήσει μια σημαντικά θετική θεραπευτική φήμη.
Οικονομικά όμως είναι και πολλά θέματα σχετικά με την αξιολόγηση ενός placebo. Ένα παράδειγμα είναι η υπερκατανάλωση πολυβιταμινών και ιόντων ιδιαίτερα στις οικονομικά ισχυρές χώρες. Από τις στατιστικές φαίνεται ότι οι περισσότεροι άνθρωποι με χρόνιο πόνο παίρνουν συστηματικά πολυβιταμίνες. Ποιος είναι ο λόγος που ωθεί εκατομμύρια ανθρώπους να παίρνουν κάθε μέρα πολυβιταμίνες. παρ’ όλο που είναι γνωστό ότι δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα, τουλάχιστον για τις περισσότερες από αυτές, που να αποδεικνύουν ότι πράγματι έχουν κάποια θεραπευτική δράση π.χ. στον χρόνιο πόνο. Μόνο στις ΗΠΑ οι πολυβιταμίνες έχουν μία αγορά 30 δισεκατομμυρίων δολαρίων κάθε χρόνο, η οποία συνεχώς αυξάνεται. Αυτός βασικά ήταν και ο λόγος που ώθησε τον διατροφολόγο-επιδημιολόγο ReganBailey και τους συνεργάτες του, να κάνουν μια σχετική μελέτη σε 12.000 ενήλικες Αμερικανούς, που διήρκεσε από το 2007 έως το 2010 και τα αποτελέσματά της δημοσιεύθηκαν online στο περιοδικό JAMAInternalMedicine (4-2-2013).
Τα ευρήματά τους είναι πραγματικά πολύ ενδιαφέροντα. Σύμφωνα με την μελέτη, το 45% από αυτούς έπαιρναν πολυβιταμίνες, πιστεύοντας ότι βελτιώνουν την υγεία τους, το 33% από αυτούς για να διατηρήσουν την ήδη καλή υγεία τους και οι υπόλοιποι (22%) δεν ήξεραν γιατί τις έπαιρναν. Μόνο στο 23% από αυτούς που έπαιρναν τις πολυβιταμίνες, τους τις είχε συστήσει κάποιος γιατρός και αφορούσε την λήψη ασβεστίου για τα οστά (24%), ψαρόλαδου για την καρδιά (12%), συμπληρώματα διατροφής (11%) και στο 18% από αυτούς ο γιατρός μάλλον τις έδινε άνευ ειδικού λόγου. Ένα πολύ ενδιαφέρον στοιχείο ήταν ότι τα άτομα που ελάμβαναν από μόνα τους πολυβιταμίνες ήταν αυτά που είχαν και την πιο υγιεινή ζωή, δηλαδή δεν κάπνιζαν, δεν έπιναν, έτρωγαν υγιεινά και γυμνάζονταν. Σε τι άραγε βοηθούσαν παραπάνω σε αυτά τα άτομα οι πολυβιταμίνες;
Φαίνεται λοιπόν ότι οι πολυβιταμίνες δρουν σαν εικονικά φάρμακα ή placebos και σαν τέτοια έχουν μεγάλη χρησιμότητα. Ετυμολογικά η λέξη placebo είναι λατινική και αφορά την ευχαρίστηση που προκαλεί (please, satisfy) κάποιο αντικείμενο στον άνθρωπο. Επομένως, εάν κάποιος αισθάνεται καλύτερα με τις πολυβιταμίνες γιατί να επέμβω εγώ σαν γιατρός και να του πω να τις διακόψει; Στο κάτω κάτω της γραφής καλύτερα να παίρνει πολυβιταμίνες και να αισθάνεται ευτυχισμένος παρά αντικαταθλιπτικά (HealthNewsCopyright © 2013 HealthDay, February 4, 2013).
Επειδή πολλά και σωστά έχουν γραφεί για την θετική επίδραση της συμμόρφωσης στην θεραπεία της Οστεοπόρωσης ιδιαίτερα στην μείωση των καταγμάτων, οι συγγραφείς του άρθρου που παρουσιάζουμε, αναρωτήθηκαν μήπως τα άτομα που συμμορφώνονται στη θεραπεία και αλλάζουν και τρόπο ζωής, έτσι ώστε το τελικό θετικό αποτέλεσμα που βλέπουμε δεν οφείλεται μόνο στα φάρμακα αλλά και στην αλλαγή νοοτροπίας. Για να το μελετήσουν ανέλυσαν τα αποτελέσματα 3169 ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo) και διαπίστωσαν ότι όσοι συμμορφώνονταν στην προτεινόμενη θεραπεία ή οποία δεν αφορούσε μόνο το εικονικό φάρμακο παρουσίαζαν και σημαντική μείωση των καταγμάτων του ισχίου. Το συμπέρασμa τους είναι ότι και η αλλαγή νοοτροπίας των ασθενών μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στο τελικό θεραπευτικό αποτέλεσμα (doi: 10.1002/jbmr.274).
Αλλά η συζήτηση για το φαινόμενο placebo δεν περιορίζεται μόνο στα φάρμακα.
Τα τελευταία πολλά χρόνια, οι διαφημίσεις για τα μεταλλικά βραχιόλια τα οποία καταστέλλουν τον χρόνιο πόνο των αρθρώσεων, των οστών και των μυών, έχουν κατακλύσει τον έντυπο και ηλεκτρονικό Τύπο. Το κόστος τους κυμαίνεται από 20-30 ευρώ μέχρι κάποιες χιλιάδες και εξαρτάται από το είδος το μετάλλου που περιέχουν δηλαδή από απλό χαλκό, έως ασήμι, χρυσό, πλατίνα, τιτάνιο και πολλά άλλα καθαρά μέταλλα ή μίγματα μετάλλων, πολλές φορές διακοσμημένα με πολύτιμες και πανάκριβες πέτρες. Οι διάφοροι πωλητές διαφημίζουν ότι τα βραχιολάκια έχουν μαγνητικές ιδιότητες και επηρεάζουν τον μαγνητισμό του σώματος. Επειδή ο οργανισμός μας, τουλάχιστον στον τομέα του πόνου, χρησιμοποιεί τον ηλεκτρισμό, εύκολα περνάνε το μήνυμα ότι κάποια μέταλλα μπορούν να επηρεάσουν τα ηλεκτρομαγνητικά κύματα που διατρέχουν το σώμα μας. Εάν μάλιστα κάποιος φοράει ένα στον καρπό και ένα στον αστράγαλο, ομόπλευρα ή ετερόπλευρα ελέγχει, λένε, πλήρως τον μαγνητισμό του
Συνήθως οι παθήσεις τις οποίες καλύπτουν είναι χρόνιες ρευματικές παθήσεις, με εξάρσεις και υφέσεις, όπως η οστεοαρθρίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η χρόνια οσφυαλγία και άλλες σπανιότερες, οι οποίες προκαλούν χρόνιο πόνο, δυσκαμψία, καταβολή δυνάμεων κ.ά.
Στο απλό ερώτημα: Έχουν τα μαγνητικά βραχιολάκια, κάποια θετική δράση στους ασθενείς;;;; Η απάντηση είναι: Εξαρτάται!!!!
Η επιστημονικές ερμηνείες είναι δύο: 1. Όλες οι παθήσεις τις οποίες προανέφερα έχουν κυκλικές πορείες. Δηλαδή εξελίσσονται με αυτόματες εξάρσεις και υφέσεις, οι οποίες εξαρτώνται από χίλιους δύο εξωτερικούς και εσωτερικούς παράγοντες. Εάν κάποιος φορέσει ένα τέτοιο βραχιολάκι σε κάποια μέτρια έξαρση της νόσου του και μετά η ίδια η πάθηση περάσει σε αυτόματη ύφεση, όπως συμβαίνει συχνότατα, τότε πιστεύει ότι η ύφεση οφείλεται σε αυτό και δύσκολα θα το βγάλει από πάνω του για αρκετά χρόνια. Εάν αρχίσει να πονά πάλι, ελπίζει περιμένοντας ότι κάποια στιγμή θα επανενεργοποιηθεί και ο πόνος του θα βελτιωθεί. Εάν δεν πονέσει έκτοτε, τότε θεωρεί ότι σίγουρα η βελτίωση οφείλεται στο βραχιόλι και θα το συστήσει και σε άλλους. 2. Για τον δεύτερο λόγο είναι υπεύθυνο «το φαινόμενο placebo». Είναι πλέον σίγουρο και βιβλιογραφικά τεκμηριωμένο στην νευροφυσιολογία και στην κλινική ψυχολογία, όπως αναπτύξαμε και προηγούμενα, ότι το συγκεκριμένο φαινόμενο καλύπτει το 30% των περιπτώσεων χρόνιου πόνου και πάρα πολλές φορές δυσκολεύει και την αξιολόγηση των διπλών τυφλών μελετών με καθαρά «χημικά» αναλγητικά φάρμακα. Επομένως εάν στους 100 ασθενείς οι 30 αισθάνονται από μόνοι τους καλά με το βραχιολάκι, για ποιο λόγο εγώ ή κάποιος άλλος να προσπαθήσουμε να τους πείσουμε ότι κακώς αισθάνονται καλά. Αφού δεν μπορούμε να ερμηνεύσουμε ακόμη με νευροφυσιολογικά κριτήρια το γιατί αισθάνονται ευτυχείς και χωρίς πόνο ποιος ο λόγος να παρέμβουμε (ArthritisFoundation: "Magnets, CopperDon'tEaseArthritisPain και https://doi.org/10.1186/1745-6215-9-53).
Αναλύοντας κάποιος όλα τα παραπάνω καταλήγει σε δύο διαπιστώσεις: 1) Από εμπορικής πλευράς: Τα εκατομμύρια ευρώ τα οποία ξοδεύονται κάθε χρόνο για την αγορά των βραχιολιών προκαλούν κάποιο όφελος, έστω και εικονικού φαρμάκου, στο ένα τρίτο των ασθενών που πάσχουν από χρόνιο πόνο. Άρα γιατί να τα καταδικάσουμε μια και οι ασθενείς μας αισθάνονται ικανοποιημένοι, χωρίς παρενέργειες και μέσα στην μόδα. 2) Μήπως θα ήταν καλύτερα να προσπαθήσουμε με τις αυστηρές και υπερσύγχρονες επιστημονικές προσεγγίσεις τις οποίες διαθέτουμε πλέον, να κατανοήσουμε το φαινόμενο placebo και στη συνέχεια να προσπαθήσουμε να το χρησιμοποιούμε σαν πραγματικό φάρμακο, θεραπευτικά, όπου κρίνουμε ότι μπορεί να βοηθήσει;;; Μήπως πρέπει κάποια στιγμή να εγκαταλείψουμε την πρωτόγονη και μη επιστημονική τακτική της άρνησης;;; Δηλαδή «δεν κατανοώ, δεν μπορώ να ερμηνεύσω κάτι, άρα είτε το απορρίπτω, είτε το χρεώνω σε μεταφυσικά φαινόμενα», όπως ακριβώς έκαναν οι πρόγονοι μας τους οποίους τόσο τους εκτιμούμε. Όπως λένε ότι είπε ο Σωκράτης: «Αλίμονο σ’ αυτούς που δεν ξέρουν ότι δεν ξέρουν αυτά που δεν ξέρουν..
Συμπερασματικά: Νομίζω ότι θα πρέπει οι ερευνητές που ασχολούνται με την αξιολόγηση των φαρμακευτικών ουσιών να εστιασθούν πρώτα στο placebo και να καθορίσουν τις δυνατότητες του σε κάποιες παθήσεις και ιδιαίτερα στον χρόνιο πόνο και μετά να επαναξιολογήσουν τα φάρμακα που χορηγούμε μέχρι σήμερα, εάν θέλουν να κάνουν σωστή δουλειά, «διότι το να κάνεις το σωστό δεν είναι πρόβλημα, το να ξέρεις πιο είναι το σωστό είναι», όπως είχε πει και ο τ. πρόεδρος των ΗΠΑ, Λύντον Τζόνσον.