Ταξινόμηση του πόνου από πλευράς φυσιολογίας
Στην διεθνή βιβλιογραφία χρησιμοποιείται ο όρος αλγαισθητικός πόνος (nociceptivepain) και αφορά τον πόνο που προέρχεται από ερεθισμό των αλγοϋποδοχέων του πόνου, δηλαδή ειδικά διαμορφωμένων νευρικών απολήξεων, που ευρίσκονται διεσπαρμένες σε όλα τα όργανα. Τον αλγαισθητικό πόνο μπορεί κάποιος να τον διαχωρίσει σε αλγαισθητικό πόνο χωρίς βλάβη ιστών και αλγαισθητικό πόνο με βλάβη ιστών (LoeserJ. D., TreedeR. D. 2008).
Ο αλγαισθητικός πόνος χωρίς βλάβη ιστών είναι αυτός που ενεργοποιεί τους υποδοχείς του πόνου και αποτρέπει την δημιουργία βλάβης. Σαν παράδειγμα μπορεί να χρησιμοποιήσει κάποιος την διαδικασία αποφυγής εγκαύματος όταν κάποιος πλησιάσει μια εστία θερμότητας. Η προοδευτική αύξηση της θερμοκρασίας, όταν προσεγγίζουμε μια φλόγα, ενεργοποιεί τους υποδοχείς της θερμοκρασίας και του πόνου στο δέρμα, οι οποίοι στέλνουν το κατάλληλο ερέθισμα στον κεντρικό νευρικό σύστημα και ενεργοποιείται το ανάλογο αντανακλαστικό απόσυρσης. Με αυτό τον τρόπο το άτομο αποφεύγει το έγκαυμα. Ο πόνος σε αυτή την περίπτωση είναι μικρής διάρκειας, δηλαδή οξύς και διαρκεί όσο διαρκεί το ερέθισμα. Αυτός πρέπει να είναι και ο πόνος που είχε περιγράψει για πρώτη φορά ο Descartes το 1664, στην προσπάθειά του να εξηγήσει την επικοινωνία του εξωτερικού ερεθίσματος του πόνου με τον εγκέφαλο. Μερικοί τον ονομάζουν και φυσιολογικό πόνο ή προστατευτικό πόνο.
Ο αλγαισθητικός πόνος με βλάβη ιστών είναι αυτός που προέρχεται από βλάβη κάποιου ιστού του σώματός μας και οι ουσίες που προκύπτουν από αυτή τη βλάβη ενεργοποιούν τους υποδοχείς του πόνου. Αυτός ο τύπος του πόνου, για κάποιους συγγραφείς, χωρίζεται σε δύο υποκατηγορίες, τον σωματικό πόνο και τον σπλαχνικό πόνο: Ο σωματικός πόνος αφορά τα οστά, τους μυς, το δέρμα κ.ά. και οφείλεται στην διέγερση των αλγοϋποδοχέων που ευρίσκονται στους τένοντες, τους μυς, το δέρμα και αλλού και είναι τις περισσότερες φορές εστιασμένος. Ο σπλαχνικός πόνος αφορά τα εσωτερικά όργανα και οφείλεται συνήθως στην διέγερση των αλγοϋποδοχέων από διάταση, ισχαιμία ή φλεγμονή και είναι συνήθως διάχυτος. Πολλές φορές ο σπλαχνικός πόνος αντανακλάται και σε περιοχές του δέρματος διαφορετικές από την περιοχή του οργάνου που πάσχει όπως π.χ. ο πόνος της στηθάγχης (αντανακλαστικός πόνος) (UrchC.E., andSuzukiR. 2008).
Από πλευράς φυσιολογίας ο πόνος χωρίζεται σε Φλεγμονώδη πόνο (Σωματικός ή σπλαχνικός) και Νευροπαθητικό πόνο (Κεντρικός ή Περιφερικός). Φυσικά το πιο συχνό είδος πόνου είναι ο Μικτός Πόνος. Αλλά είδη του κλινικού πόνου τα οποία θα περιγράψουμε στην συνέχεια είναι: ο παροξυσμικός πόνος, ο ψυχογενής πόνος, ο προκλητός πόνος, ο αντανακλαστικός πόνος, ο νυκτερινός πόνος, ο μηχανικός πόνος, ο πόνος εκκίνησης της οστεοαρθριτικής άρθρωσης κ.ά.
Φλεγμονώδης Πόνος
Φλεγμονή είναι η φυσιολογική άμυνα του οργανισμού έναντι εξωγενών και ενδογενών βλαπτικών παραγόντων. Λογικό λοιπόν είναι η γέννηση της διαδικασίας της φλεγμονής να έγινε ταυτόχρονα με την γέννηση των έμβιων όντων.
Τα πρώτα ζωντανά κύτταρα εμφανίστηκαν στη Γη πριν 3.5 δισεκατομμύρια χρόνια περίπου. Η πρώτη μεγάλη και μακροχρόνια μάχη την οποίαν αναγκάστηκαν να δώσουν για την ύπαρξή τους, διεξήχθη κατά την διάρκεια χιλιάδων αιώνων, όταν εξελισσόταν η οξυγόνωση του πλανήτη (GreatOxygenationEvent). Η διαδικασία αυτή υπολογίζεται ότι άρχισε πριν 3,0 δισεκατομμύρια χρόνια, με την εμφάνιση των οξυγονοπαραγωγών κυανοβακτηριδίων και διήρκεσε, με κάποιες διακυμάνσεις της έντασης της, μέχρι πριν 800 εκατομμύρια χρόνια, όταν τελικά το oξυγόνο της ατμόσφαιρας έφτασε να κυμαίνεται στα σημερινά περίπου επίπεδα.
Είναι γνωστό ότι η παρουσία του οξυγόνου στην Γη βοήθησε ιδιαίτερα στην ύπαρξη και στην εξέλιξη της ζωής, δυστυχώς όμως το υπέρμετρο οξυγόνο προκαλεί ταχύτερη γήρανση των έμβιων όντων άρα και τον πρόωρο θάνατό τους. Οι δραστικές μορφές οξυγόνου (ReactiveOxygenSpecies = ROS) οι οποίες παράγονται κατά την διαδικασία της δημιουργίας των ζωτικών ενώσεων του, είναι εξαιρετικά τοξικές για τα κύτταρα (οξειδωτικό στρες) και μάλλον η πρώτη αμυντική ουσία την οποίαν παρήγαγαν οι ζώντες οργανισμοί, τόσο στον κλάδο των φυτών όσο και σε αυτόν των ζώων, ήταν η Nrf2 (Nuclearfactorerythroid 2). Μία πρωτεΐνη με ισχυρές αντιοξειδωτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, η οποία εξακολουθεί να υπάρχει μέχρι και σήμερα σε πολλές κοινότατες τροφές (μπρόκολο, κουρκουμάς). Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι συνεργάζεται αρμονικά με ένα άλλο κοινό αντιφλεγμονώδες σύμπλεγμα πρωτεϊνών, τον NF-κB και μαζί ελέγχουν τις φλεγμονές από πολλά και διάφορα αίτια (GacesaR., etal. SciRep 2016;6:27740, www.sciencedirect.com›topics›neuroscience› ranscription).
Εξακόσια εκατομμύρια χρόνια από σήμερα οι περιβαλλοντολογικές συνθήκες στην Γη ήταν οι πλέον ιδανικές για την ανάπτυξη της ζωής. Ηταν η αρχή της Καμβρίου Περιόδου, η οποία είναι γνωστή για την Έκρηξη της Ζωής την οποία δημιούργησε. Πιστεύεται ότι στα τριακόσια εκατομμύρια χρόνια που ακολούθησαν, η βιόσφαιρα διογκώθηκε και γεννήθηκαν στην Γη, ιδιαίτερα γύρω από τον Ισημερινό, περισσότερα από 30 τρισεκατομμύρια διαφορετικά είδη ζώων και φυτών, αρκετά από τα οποία ζουν μέχρι σήμερα. Για μία ακόμη φορά όμως, μια ακόμη η ρύση των αρχαίων Ελλήνων επαληθεύτηκε, δηλαδή το «ουκ εν τω πολλώ το ευ». Πράγματι, ο ανταγωνισμός για ζωτικό χώρο και για αναγκαία τροφή αναπτύχθηκε σε τόσο μεγάλο βαθμό μεταξύ των όντων, ώστε το γνωμικό «ο θάνατός σου η ζωή μου» έγινε καθημερινότητα. Γι’ αυτόν το λόγο, πλην των άλλων προστατευτικών οργάνων τα οποία δημιουργήθηκαν, όπως π.χ. οι προστατευτικοί εξωσκελετοί, τα όντα άρχισαν να παράγουν ουσίες οι οποίες έβλαπταν τα άλλα και τα τελευταία άρχισαν να παράγουν ουσίες οι οποίες αφενός εξουδετέρωναν τις πρώτες, αφετέρου διόρθωναν τις βλάβες που είχαν προκληθεί. Αυτή η διαδικασία ήταν μια ξενοβιοτική αντίδραση και αφορούσε την αλληλεπίδραση και αλληλεξουδετέρωση των παραγόμενων «ένθεν κακείθεν» τοξικών ουσιών. Σύμφωνα όμως με τις σημερινές αντιλήψεις ήταν μία αρχέγονη ανοσολογική άμυνα των τότε οργανισμών και η πρόδρομη εφαρμογή της διεργασίας της φλεγμονής.
Η πρώτη ακτινολογικά διαπιστωμένη φλεγμονή λοιμώδους αιτιολογίας ανακαλύφθηκε το 2016 στα απολιθωμένα κατάλοιπα της άρθρωσης του δεξιού αγκώνα ενός Δεινόσαυρου (Ηadrosaur=Αδρόσαυρος) ο οποίος έζησε πριν 70 εκατομμύρια χρόνια (RoyalSocietyOpenScience, doi: 10.1098/rsos.160222). Εκτοτε ανακαλύφθηκαν και άλλες περιπτώσεις π.χ. μόλις τον περασμένο χρόνο (2020) στα απολιθωμένα οστά ενός Τιτανόσαυρου, ο οποίος έζησε πριν 80 εκατομμύρια χρόνια, διαπιστώθηκαν φλεγμονώδεις αλλοιώσεις οι οποίες μάλλον οφείλονταν σε παρασιτική λοίμωξη. (wwwsmithsonianmag.com › science-nature › first-evidenceofParasites).
Η πρώτη ένδειξη σκόπιμης και προμελετημένης αντιφλεγμονώδους θεραπείας διαπιστώθηκε σε ένα απολίθωμα της κάτω γνάθου ανθρώπου του Neanderthal, ο οποίος έζησε πριν 48.000 χρόνια και έπασχε από οδοντικό απόστημα. Πράγματι η DNA ανάλυση των υπολειμμάτων της οδοντικής πλάκας του αποκάλυψε την ύπαρξη: α) στοιχείων σαλικυλικού οξέος (πρόδρομης Ασπιρίνης), πιθανόν από μάσηση φλοιού λευκής Ιτιάς, για την αντιμετώπιση του πόνου και του πυρετού τα οποία του προκαλούσε το απόστημα και β) στοιχείων πρωτόγονου αντιβιοτικού (Πενικιλλίνης) από μύκητες πράσινης μούχλας (Eurotiomycetes) τους οποίους είχε χρησιμοποιήσει για την αντιμετώπιση της συνοδού μικροβιακής λοίμωξης (http://blogs.discovermagazine. com/d-brief /2017/03/08/neanderthals-medicines-diet).
Ο φλεγμονώδης πόνος οφείλεται στην φλεγμονή και σαν φλεγμονή ορίζεται όπως προαναφέραμε, η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού σε κάποιο εξωγενές ή ενδογενές βλαπτικό ερέθισμα.
Κλασικά εξωγενή βλαπτικά ερεθίσματα θεωρούνται τα μικρόβια και οι ιοί, τα οποία προκαλούν λοίμωξη. Φλεγμονώδη όμως αντίδραση προκαλούν και άλλα εξωγενή ερεθίσματα, όπως οι ακτινοβολίες. Είναι γνωστό ότι οι υπέρυθρες ακτίνες του ήλιου δρουν σαν εξωγενές βλαπτικό ερέθισμα προκαλώντας φλεγμονή του δέρματος που εκδηλώνεται κλινικά με ερυθρότητα, θερμότητα, οίδημα και πόνο. Το πιο συνηθισμένο όμως εξωγενές βλαπτικό ερέθισμα αποτελεί η κάκωση των ιστών, είτε μετά τραυματισμό, είτε χειρουργικά. Στην περίπτωση αυτή οι ουσίες που εκλύονται από την καταστροφή των τοπικών κυττάρων μαζί με αυτές που εκχέονται στο περιβάλλον από τη ρήξη των αιμοφόρων αγγείων, δημιουργούν ένα εκρηκτικό μίγμα (φλεγμονώδης σούπα) το οποίο θα κινητοποιήσει τον οργανισμό για να αντιμετωπίσει άμεσα και να εξουδετερώσει κατ’ αρχήν το ερέθισμα αλλά και για να αποκαταστήσει, σε δεύτερο χρόνο, την τραυματισμένη περιοχή. Άλλα εξωγενή ερεθίσματα που προκαλούν αλλεργικού τύπου φλεγμονή είναι η γύρις των διαφόρων φυτών, κάποια φάρμακα, και αναρίθμητοι άλλοι βιολογικοί παράγοντες. Τέλος και άλλες καταστάσεις όπως το πολύ κρύο (κρυοπαγήματα) ή η πολύ ζέστη (εγκαύματα) προκαλούν φλεγμονώδεις αντιδράσεις λόγω καταστροφής των ιστών.
Τα ενδογενή βλαπτικά ερεθίσματα έχουν περισσότερο πολύπλοκη φύση. Σαν κλασικό παράδειγμα αναφέρουμε τα ανοσολογικού τύπου βλαπτικά ερεθίσματα, όπως είναι οι ανοσοσφαιρίνες, τα ανοσοσυμπλέγματα και τόσα άλλα που προκαλούν την Ρευματοειδή αρθρίτιδα, τις νόσους του κολλαγόνου ή ακόμη τους κρυστάλλους οι οποία προκαλούν τις μικροκρυσταλλικές αρθρίτιδες όπως πχ οι μικροκρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου που προκαλούν ουρική αρθρίτιδα. Πολλοί θεωρούν ότι και τα καρκινικά κύτταρα μπορούν να προκαλέσουν μια μορφή αντιδραστικής φλεγμονής του οργανισμού και άλλοι ότι ο οργανισμός αντιμετωπίζει τον καρκίνο χρησιμοποιώντας τους μηχανισμούς της φλεγμονής.
Ο σκοπός της φλεγμονής είναι αφ’ ενός η εξουδετέρωση του βλαπτικού ερεθίσματος και αφ’ ετέρου η αποκατάσταση της βλάβης που προκάλεσε. Τα μέσα που χρησιμοποιεί ο οργανισμός για να επιτύχει τον σκοπό του είναι διάφορες ουσίες και κύτταρα που ενεργοποιούνται κατά τη διάρκεια της φλεγμονής και εξουδετερώνουν το βλαπτικό ερέθισμα ή ενεργοποιούν διάφορους μηχανισμούς που ξεκινούν την αποκατάσταση της βλάβης. Οι ουσίες αυτές είναι η ισταμίνη, η σεροτονίνη, οι παράγοντες του συμπληρώματος, οι προσταγλανδίνες, οι κυτταροκίνες, οι αυξητικοί παράγοντες, οι ουσίες που ενεργοποιούνται κατά την διαδικασία της πήξης του αίματος και άλλες. Τα κύτταρα που συμμετέχουν στη φλεγμονώδη διεργασία είναι: τα λευκά αιμοσφαίρια, τα μαστοκύτταρα, τα αιμοπετάλια, τοπικά κύτταρα ανάλογα με τον ιστό που πάσχει κ.ά. Οι φλεγμονώδεις ουσίες και τα αντίστοιχα κύτταρα ονομάζονται μεσολαβητές της φλεγμονής. Οι μεσολαβητές της φλεγμονής είναι υπεύθυνοι και για την κλινική εικόνα της φλεγμονής η οποία συνδυάζει τέσσερα χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα: πόνο, θερμότητα, ερυθρότητα και οίδημα. Τα σημεία αυτά (ruborettumorcumcaloreetdolore), όπως και άλλες σκέψεις για την αιτιολογία και τη διαδικασία εξέλιξης της φλεγμονής, έχουν περιγραφεί για πρώτη φορά από τον Ρωμαίο γιατρό Celsus, τον 1ο αιώνα μΧ, στο σύγγραμμά του DeMedicina. Στο πρώτο συμπέρασμα που θα μπορούσε να καταλήξει κανείς είναι ότι, ανεξάρτητα από το βλαπτικό ερέθισμα, η εικόνα της φλεγμονής δεν διαφέρει ιδιαίτερα σε τοπικό επίπεδο (KiddB.L., etal.2001).
Χωρίς τη δημιουργία φλεγμονής και την κινητοποίηση που προκαλεί σε πολλά συστήματα του οργανισμού, δεν θα είχαμε την αποκατάσταση της βλάβης που αναζητά ο οργανισμός. Άρα ο πόνος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ενημερωτικός και προστατευτικός. Εάν το ερέθισμα επαναλαμβάνεται συνεχώς, τότε ο φλεγμονώδης πόνος γίνεται χρόνιος και χάνει τον προστατευτικό του χαρακτήρα. Κλασικό παράδειγμα νόσου που προκαλεί χρόνιο φλεγμονώδη πόνο, είναι η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα. Στην περίπτωση αυτή το φλεγμονώδες ερέθισμα αναπαράγεται συνεχώς, λόγω βλάβης του ανοσολογικού συστήματος και οι διαδοχικές βλάβες που προκαλούνται στον αρθρικό υμένα και στα οστά των προσβεβλημένων αρθρώσεων, οδηγούν τελικά στην πλήρη καταστροφή τους.
Μια παραλλαγή του φλεγμονώδους πόνου είναι αυτός που προέρχεται από νευρογενή φλεγμονή. Σε ορισμένες παθήσεις όπως π.χ. σε κεφαλαλγίες, διάφορες αλλεργίες κ.ά., μπορεί ή έκλυση ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα να προκαλέσει την αποδέσμευση ουσιών όπως της ουσίας P, του CalcitoninGene-RelatedPeptide (CGRP), της Νευροκινίνης Α, της Ενδοθηλίνης 3 (ΕΤ-3) και άλλων νευροπεπτιδίων και να δημιουργήσει μια νευρογενή άσηπτη φλεγμονή. Για την νευρογενή φλεγμονή θα αναφερθούμε στη συνέχεια (RosaA.C. 2013).