Αντικαταθλιπτικά και χρόνιος πόνος.
Η πλειονότητα των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων έχουν μια αναλγητική δράση στον χρόνιο πόνο αλλά η άποψη αυτή δεν στηρίζεται σε αυστηρά επιστημονικά δεδομένα.
Μια πρόσφατη μεγάλη αναδρομική μελέτη της Cochrane Library κατέληξε στα εξής ευρήματα:
Τα αντικαταθλιπτικά στις περισσότερες τις μέχρι σήμερα μελέτες (2023) έχουν παρουσιάσει μέτρια αναλγητικά αποτελέσματα στον χρόνιο πόνο πλην της ντουλοξετίνης (περιγράφεται στην συνέχεια). Ακόμη όμως και η τελευταία παρόλο που προσφέρει ένα σημαντικό αναλγητικό αποτέλεσμα, αυτό δεν διατηρείται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Από ένα σημείο και πέρα η αναλγησία που προκαλεί ανταγωνίζεται τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειές της που εμφανίζονται σε χρόνια χρήση.
Το παραπάνω εύρημα είναι σχεδόν σταθερό και σε όλα τα υπόλοιπα αντικαταθλiπτικά αλλά είναι και περισσότερο έντονο όπως π.χ. στην Κεταμίνη (doi:10.1001/Jamanetworkopen.2023.14406). Παρόλα αυτά οι ασθενείς τα λαμβάνουν συνεχώς για μήνες ή για χρόνια χωρίς σοβαρές αποδείξεις για την ανοχή τους (https://doi.org/10.1002/14651858.CD014682.pub2).
Παρ’ όλο που ευρίσκονται σε όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία του πόνου, ουδέποτε κατόρθωσαν να πάρουν την επίσημη ένδειξη από τις ρυθμιστικές αρχές. Πιο ειδικά η αμυτριπτιλίνη, αν και χρησιμοποιείται για 2 δεκαετίες για την θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου, δεν έλαβε ποτέ την σχετική ένδειξη από την Ευρωπαϊκή Ενωση (www.emc. medicines.org.uk/medicine/8063/SPC/Amitriptyline).
Στην οικογένεια των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών ανήκουν τα εξής φάρμακα: αμιτρυπτιλίνη, κλομιπραμίνη, δοσουλεπίνη, δοθιεπίνη, ιμιπραμίνη, λοφεπραμίνη, νορτρυπτιλίνη, τριμιπραμίνη, τραζοδόνη και δοξεπίνη.
Ονομάζονται τρικυκλικά διότι στην χημική δομή τους περιέχουν τρείς δακτύλιους ενωμένους σε μια πλάγια άλυσο. Ο τρόπος δράσης τους διαφέρει από φάρμακο σε φάρμακο. Μερικά δρουν στις συνάψεις, αποκλείοντας την επαναπρόσληψη σεροτονίνης και μερικά φαίνεται ότι αποκλείουν την είσοδο Νατρίου στο μετασυναπτικό τμήμα, εμποδίζοντας έτσι την ροή των αλγεινών ερεθισμάτων προς στον εγκέφαλο. Η κύρια δράση τους είναι αντικαταθλιπτική με απ’ ευθείας δράση στον εγκέφαλο (Capaci K, et al., 2002). Η αναλγησία που προκαλούν φαίνεται ότι είναι ανεξάρτητη της καταθλιπτικής δράσης τους. Ούτως ή άλλως το αναλγητικό αποτέλεσμα είναι περιορισμένο και πρέπει να συνδυάζονται με άλλα φάρμακα. Βελτιώνουν ακόμη την αϋπνία, το άγχος και την κατάθλιψη.
Το αποτέλεσμα της θεραπείας θα φανεί το συντομότερο μετά από 2-3 εβδομάδες. Δεν θα πρέπει να γίνεται απότομη διακοπή των τρικυκλικών διότι δημιουργείται σοβαρό φαινόμενο αναπήδησης (rebound) των συμπτωμάτων και έντονες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των τρικυκλικών αντικαταθληπτικών είναι πολλές και διάφορες. Οι συχνότερες είναι αντιχοληνεργικού τύπου και είναι οι εξής: θόλωση όρασης, σύγχυση, δυσκοιλιότητα, ξηροστομία, ορθοστατική υπόταση, καταστολή, σεξουαλική δυσλειτουργία, ταχυκαρδία, κατακράτηση ούρων κ.ά. Το κάθε φάρμακο δεν προκαλεί την ίδια βαρύτητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Κατά σειρά από το πιο τοξικό στο λιγότερο τοξικό τα τρικυκλικά ταξινομούνται ώς εξής: amitryptiline, doxepin, imipramine, nortriptiline, desipramine.
Θα πρέπει πάντα να γίνεται τιτλοποίηση της δόσης των αντικαταθλιπτικών. Μερικά τρικυκλικά έχουν διεγερτική δράση γι’αυτό θα πρέπει να λαμβάνονται τις πρωϊνές ώρες, άλλα κατασταλτική και συνεπώς θα πρέπει να λαμβάνονται πριν από τον βραδυνό ύπνο.
Η FDA έχει εκδώσει μια συμβουλευτική εγκύκλιο η οποία τονίζει ότι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά σε χρόνια χρήση μπορεί να προκαλέσουν τάσεις για αυτοκτονία. Συστήνει λοιπόν στους γιατρούς να παρακολουθούν τον ασθενή ιδιαίτερα στην αρχή της θεραπείας όπου οι δόσεις βαθμιαία αυξάνουν.
Τα φάρμακα αυτά έχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες ιδιαίτερα στην καρδιά (Bruce D., et al. 2005). Γι’ αυτό δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε άτομα με γνωστά καρδιακά προβληματα.
Ατομα που πάσχουν από προστάτη, γλαύκωμα, επιληψία ή καρδιακές παθήσεις και λαμβάνουν διγιτοξίνη, καλόν είναι να γνωρίζουν ότι ίσως τα τρικυκλικά θα επιδεινώσουν τα συμπτώματά τους. Επί πλέον επηρεάζουν και τις εξετάσεις αίματος σε άτομα που πάσχουν από διαβήτη. Η ξηροστομία των τρικυκλικών αντιμετωπίζεται με καραμέλες χωρίς σάκχαρη ή με παγάκια. Προσοχή στην έκθεση στον ήλιο διότι προκαλούν φωτοευαισθησία.
Συμπερασματικά, τα τρικυκλικά αντικαταθλιτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την θεραπεία του χρόνιου πόνου. Υπάρχουν άλλα φάρμακα πιο αποτελεσματικά και με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
