Οπιούχα και Οπιοειδή. Μηχανισμός δράσης και άλλες ιστορίες. Σεπτεμβριος 2016
H λέξη όπιο, προέρχεται από την ελληνική λέξη οπός που σημαίνει τον χυμό ενός φυτού και οι αρχαίοι έλληνες εννούσαν φυσικά τον χυμό της παπαρούνας, τις ιδιότητες του οποίου γνώριζαν από την Μινωϊκή εποχή, όπως αναφέρουμε στην ιστορική αναδρομή του πόνου στην αρχή του βιβλίου. Οι αρχαίοι έλληνες ακόμη πρόσφεραν δύο ακόμη λέξεις για την ομάδα των αλκαλοειδών του οπίου, το όνομα μορφίνη, που προέρχεται από τον θεό Μορφέα, τον θεό του ύπνου στην αρχαία μυθολογία και το όνομα κωδείνη, που προέρχεται από την αρχαία ελληνική λέξη ≪κώδεια≫ που ονόμαζαν την κάψα της παπαρούνας. Εκτοτε και μέχρι σήμερα η παπαρούνα είναι το πιο οικονομικά επιτυχημένο φυτό του πλανήτη.
Τα οπιοειδή διαχωρίζονται σε φυσικά οπιοειδή πεπτίδια, όπως οι ενδορφίνες, οι εγκεφαλίνες και η δυνορφίνη και σε οπιοειδή φάρμακα, όπως η μορφίνη, η κωδεϊνη, η πεθιδίνη, η φεντανίλη, η πενταζοκίνη, η buprenorfine κ.ά.
Τοσο τα φυσικά πεπτίδια όσο και τα οπιοειδή φάρμακα, με κύριο εκπρόσωπο την μορφίνη, εξασκούν την δράση τους διαμέσου υποδοχέων τόσο στο κεντρικό νευρικό σύστημα, δηλαδή στις συνάψεις του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου, όσο και στο περιφερικό νευρικό σύστημα, όπου υποδοχείς οπιοειδών έχουν ανευρεθεί στο μυεντερικό και υποβλεννογόνιο νευρικό πλέγμα του εντέρου και ελέγχουν τον περισταλτισμό του, αλλά και στο μυοσκελετικό σύστημα και τις αρθρώσεις όπου συμμετέχουν στην φλεγμονή.
Οι υποδοχείς των οπιοειδών ευρίσκονται στην μεμβράνη των νευρικών κυττάρων και είναι συνδεδεμένοι με ενδοκυτταρικό σύστημα G πρωτεϊνών. Η ονοματολογία τους εξαρτάται από το πρώτο γράμμα της αρχικής ουσίας που βρέθηκε ότι συνδέονται. Στην περίπτωση των υποδοχέων της μορφίνης, οι οποίοι και απ’ ότι φαίνεται είναι και οι πιο σημαντικοί, το πρώτο γράμμα είναι το μ (ελληνικά) και γι’ αυτό ονομάζονται διεθνώς μ-υποδοχείς (μου-υποδοχείς). Τρείς είναι οι κυριότεροι τύποι των υποδοχέων των οπιοειδών, οι μ, οι δ και οι κ και αποτελούνται από 7 διαμεμβρανιακά τμήματα αμινοξέων.
Συνδέονται κατά περίπτωση με τα ενδογενή οπιοειδή, όπως είναι οι δυνορφίνες, οι εγκεφαλίνες, οι β-ενδορφίνες, οι ενδομορφίνες και η nociceptin. Οι εγκεφαλίνες, οι β-ενδορφίνες προτιμούν τους μ-υποδοχείς ενώ οι τελευταίοι δεν επηρεάζονται σημαντικά από τις δυνορφίνες. Οι εγκεφαλίνες προτιμούν τους δ υποδοχείς ενώ οι δυνορφίνες τους κ υποδοχείς. Ολα τα είδη των υποδοχέων προκαλούν άλλοτε άλλου βαθμού αναλγησία.
Σαν ανταγωνιστές των μ-υποδοχέων έχουν χαρακτηρισθεί η naloxone και η naltrexone. Πρόσφατα όμως φαρμακολογικά δεδομένα θεωρούν τις ουσίες αυτές σαν ανάστροφους αγωνιστές.
Η ενεργοποίηση των μ-υποδοχέων από κάποιον αγωνιστή τους όπως είναι η μορφίνη, προκαλεί αναλγησία, ευφορία, καταστολή, μείωση της αρτηριακής πίεσης, κνησμό, ναυτία, δυσκολία στην αναπνοή, μύση και δυσκοιλιότητα. Πιο αναλυτικά έχουν τυποποιηθεί 3 ειδών μ-υποδοχείς, ο μ 1 (υπεύθυνος για την αναλγησία), ο μ 2 (υπεύθυνος για την δράση στους πνεύμονες, το έντερο (δυσκοιλιότητα), την καρδιά (βραδυκαρδία), και την φυσική εξάρτηση) και ο μ 3. Τα οπιοειδή δρούν σε δύο σημεία στα προσυναπτικά τελικά τμήματα των νεύρων και στους μετασυναπτικούς νευρώνες. Η προσυναπτική δράση των οπιοειδών είναι η βασική κατασταλτική δράση και χαρακτηρίζεται από αποκλεισμό της αποβολής των νευροδιαβιβαστικών ουσιών.
Οπως έχουμε με λεπτομέρεια περιγράψει σε προηγούμενα κεφάλαια, το δυναμικό ενέργειας που φθάνει στο προσυναπτικό τμήμα μιας σύναψης, ανοίγει τον τασεο-ευαίσθητο δίαυλο του Ασβεστίου. Η διάνοιξη αυτή μεταφέρει ιόντα Ασβεστίου από το εξωτερικό περιβάλλον στο εσωτερικό του προσυναπτικού τμήματος. Η αύξηση των ιόντων Ασβεστίου επιδρά θετικά στα μιτοχόνδρια και αυτά παράγουν την απαραίτητη ενέργεια για να ανοίξουν τα κυστίδια των νευροδιαβιβαστών και να εκβάλλουν τις ουσίες που περιέχουν στην συναπτική σχισμή. Τα οπιοειδή φαίνεται ότι ενεργοποιώντας τον υποδοχέα τους, καταφέρνουν διαμέσου μιας διαδικασίας G πρωτείνης, να αποκλείσουν τον δίαυλο του Ασβεστίου. Ετσι αναστέλλεται η είσοδος Ασβεστίου στο προσυναπτικό τμήμα και σταματά η έκλυση διεγερτικών νευροδιαβιβαστών, ουσίας Ρ, γλουταμικού οξέος κ.ά. Αρα σταματά και ο πόνος. Τέλος φαίνεται ότι τα οπιοειδή αναστέλλουν και την παραγωγή της αδενύλκυκλάσης, μιας ουσίας που φαίνεται ότι βοηθά στην έκλυση νευροδιαβιβαστών, αυξάνοντας την PKA στο προσυναπτικό τμήμα (Chachl L. www.australian prescriber.com/magazine /19/3/ 63 / 5).
Εάν παρόλα αυτά δεν επιτευχθεί η καταστολή της έκκρισης διεγερτικών νευροδιαβιβαστών στο προσυναπτικό τμήμα, διαμέσου της αναστολής της αντλίας Ασβεστίου, όπως συμβαίνει καμμιά φορά στον εγκέφαλο, τότε τα οπιοειδή δρουν στο μετασυναπτικό τμήμα της σύναψης και επιδρώντας στους διαύλους Καλίου, προκαλούν την έξοδο Καλίου. Η έξοδος θετικών ιόντων δημιουργεί στο μετασυναπτικό τμήμα αρνητική υπερπόλωση και αδυναμία παραγωγής ηλεκτρικής εκφόρτισης, άρα αποκλεισμό της προώθησης των ερεθισμάτων του πόνου και αναλγησία.
Η συνδεση των οπιοειδών με τον καρκίνο
Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν δύο μελέτες που περιγράφουν μια διαφορετική δράση των μ-υποδοχέων: Στην πρώτη βρέθηκε ότι κάποιοι από τους τύπους των ανθρώπινων καρκινικών κυττάρων του καρκίνου του πνεύμονα διαθέτουν 10 φορές περισσότερους μ-υποδοχείς από τα φυσιολογικά κύτταρα του πνεύμονα.
Οι υποδοχείς αυτοί διεγειρόμενοι από τα ενδογενή οπιοειδή προκαλούν αύξηση του πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων και αυξάνουν την τάση των τελευταίων για μετάσταση μέχρι και 20 φορές. Ουσίες όπως η ναλοξόνη και άλλοι
αναστολείς των μ-υποδοχέων αναστέλλουν αυτή την τάση. Για τους συγγραφείς οι μ-υποδοχείς μπορεί να αποτελέσουν έναν μελλοντικό θεραπευτικό στόχο (Lennon F.E., et al. 2012).
Η δεύτερη μελέτη είναι επιδημιολογική. Οι συγγραφείς μελέτησαν 2000 περίπου γυναίκες με καρκίνο του μαστού και βρήκαν ότι η επιβίωση ήταν μεγαλύτερη στις γυναίκες που είχαν μια ελαφριά γενετική παραλλαγή που τις καθιστούσε ανθεκτικές στα οπιοειδή. Κατά τους συγγραφείς αυτό αποτελεί ένδειξη ότι πιθανόν τα ενδογενή ή/και τα εξωγενή οπιοειδή μπορούν να διεγείρουν τα καρκινικά κύτταρα (Lennon F.E., et al., 2012 και Bortsov A.V., et al. 2012).
Μετά από την δημοσίευση των παραπάνω μελετών η Ευρωπαϊκή Οργάνωση για την Παρηγορητική Φροντίδα εξέδωσε μια ανακοίνωση (in http://eapcnet. wordpress.com/) η οποία ανατρέπει πλήρως τις απόψεις που διατύπωσαν οι παραπάνω ομιλητές και παραθέτει άλλες πρόσφατες μελέτες που καταλήγουν στα ακριβώς αντίθετα αποτελέσματα. Σε δύο από αυτές (Afsharimani B., et al. 2011) και (Gash et al. 2012) οι συγγραφείς αναφέρουν ότι έχει αποδειχθεί ότι η μορφίνη: α) ενισχύει την απόπτωση των καρκινικών κυττάρων, β) αναστέλλει την έκκριση των παραγόντων που ενισχύουν την τοπική αύξηση του καρκινικού όγκου, γ) μειώνει τις μεταστάσεις από καρκίνο του εντέρου και δ) μειώνει την αύξηση όλων των καρκίνων σε υψηλές δόσεις και σε χρόνια χρήση.
Η ανακοίνωση της Ευρωπαϊκής Οργάνωσης για την παρηγορητική φροντίδα καταλήγει ότι η χορήγηση οπιοειδών βελτιώνει τόσο πολύ την ποιότητα ζωής των καρκινοπαθών που τα οποιαδήποτε ευρήματα σε κυτταροκαλλιέργειες σχετικά με την δράση των φαρμάκων αυτών στα καρκινικά κύτταρα θα πρέπει να αξιολογούνται με μεγάλη προσοχή και να αποφεύγονται οι όποιες γενικεύσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε παρεξηγήσεις σχετικά με την ωφελιμότητά τους.
Οι ανεπιθύμητες δράσεις των υποδοχέων των οπιοειδών
Χαρακτηριστικό των υποδοχέων των οπιοειδών είναι ότι αναπτύσσουν ανοχή, ταχυφυλαξία, υποδραστηριοποίηση και φυσική εξάρτηση μετά από συνεχή χορήγηση ακόμη και μικρών δόσεων των οπιοειδών φαρμάκων.
Ανοχή στο φάρμακο (drug tolerance) ορίζεται η βαθμιαία μείωση του θεραπευτικού αποτελέσματος ενός φαρμάκου σε ένα άτομο. Στις περιπτώσεις αυτές για να επιτευχθεί το προηγούμενο αποτέλεσμα χρειάζεται να αυξηθεί η δόση. Η ανοχή μπορεί να οφείλεται σε ψυχολογικούς και σωματικούς παράγοντες. Τα χαρακτηριστικά στοιχεία της ανοχής είναι ότι: α) είναι αντιστρεπτή, β) αφορά το συγκεκριμένο φάρμακο, γ) αφορά τη συγκεκριμένη δόση και δ) αφορά τη συγκεκριμένο τρόπο χορήγησης.
Γνωρίζουμε ότι πολλά φάρμακα δρουν διαμέσου υποδοχέων. Σχετικά με τον τρόπο που συνδέεται ένα φάρμακο με τον υποδοχέα του, οι περισσότεροι πιστεύαμε μέχρι σήμερα ότι είναι μια διαδικασία παρόμοια με αυτή ενός διακόπτη
“on-off”. To φάρμακο δηλαδή αφού συνδεθεί με το υποδοχέα του, τον ενεργοποιεί και αυτός είτε ο ίδιος είτε μετά από παραγωγή κάποιας ενδιάμεσης ουσίας ή ουσιών, εκδηλώνει την επιθυμητή δράση του μέσα στο κύτταρο.
Νέες έρευνες, χρησιμοποιώντας το παράδειγμα των οπιοειδών, έδειξαν ότι η διαδικασία δεν είναι πάντα αυτή. Μερικοί από τους υποδοχείς, αφού συνδεθούν με το φάρμακο, εισέρχονται στο κύτταρο ενεργοποιημένοι και αφού εκδηλώσουν την δράση του φαρμάκου, π.χ. το παυσίπονο αποτέλεσμα, τότε ή απενεργοποιούνται και καταστρέφονται ή επανέρχονται στην κυτταρική επιφάνεια, καταλαμβάνουν την θέση τους και αναμένουν να επανεργοποιηθούν. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται ≪ανακύκλωση των υποδοχέων≫.
Ερευνητές απέδειξαν ότι τα φάρμακα που ενισχύουν την ανακύκλωση των υποδοχέων προκαλούν μικρότερη ανοχή. Εάν λοιπόν δημιουργήσουμε δύο οπιοειδή όπου το ένα να ενισχύει την ανακύκλωση, ενώ το άλλο όχι, τότε στο πρώτο δεν θα δημιουργείται ανοχή στο παυσίπονο αποτέλεσμα του οπιοειδούς, που αποτελεί ένα από τα συνήθη προβλήματα της αναλγητικής θεραπείας (Pineyro G., et al. 2012).
Μια άλλη ομάδα ερευνητών από το Αναισθησιολογικό Τμήμα του Πανεπιστημίου της Taiwan εντόπισαν μια πρωτείνη που παράγεται από τα κύτταρα του Νωτιαίου Μυελού, την οποία ονόμασαν CXCL1, η οποία αυξάνεται προοδευτικά σε ασθενείς που λαμβάνουν χρονίως οπιοειδή και αναπτύσσουν ανοχή. Τα ίδια αποτελέσματα είχαν και σε πειραματόζωα (επίμυες). Αυτό τους έδωσε την δυνατότητα να δοκιμάσουν να χορηγήσουν διάφορες ουσίες που μπορούσαν να αναστείλουν την δράση της συγκεκριμμένης πρωτείνης, Τα ευρήματά τους έδειξαν ότι αναστέλλοντας την CXCL1, κατόρθωναν να αναστείλουν και την ανοχή στα οπιοειδή. Σύμφωνα με τους ερευνητές εάν κατορθώσουν να βρούν μια ουσία πουαναστέλλει την CXCL1, χωρίς να ενοχλεί τον ανθρώπινο οργανισμό, το πρόβλημα της ανοχής στα οπιοειδή θα λυθεί ολοκληρωτικά (Chih-Peng Lin et al. 2014).
Ταχυφυλαξία (tachyphylaxis) ονομάζεται το φαινόμενο όπου αναπτύσσεται ανοχή ταχύτατα μετά τη χορήγηση ολίγων μόνον δόσεων του φαρμάκου. Τα οπιοειδή αναπτύσσουν ταχύτατα ανοχή αλλά αυτή παρέρχεται αν συνεχίσουμε το φάρμακο με μεγαλύτερη δόση ή δώσουμε κάποιο παρόμοιο φάρμακο. Το φαινόμενο οφείλεται μάλλον σε διαταραχή της ευαισθησίας των υποδοχέων των οπιοειδών ή σε υπερπαραγωγή αρρεστινών (arrestins) που είναι πρωτείνες που
ρυθμίζουν την ευαισθησία των μ-υποδοχέων.
Υποδραστηριοποίηση των υποδοχέων (downregulation), ονομάζεται η κατάσταση όπου αναπτύσσεται αναισθησία ή ανοχή σε ένα φάρμακο μετά από χρόνια χρήση και οφείλεται: α) σε προοδευτική μείωση της τάσης σύνδεσης του φαρμάκου με τον υποδοχέα, β) σε μείωση του αριθμού των υποδοχέων στο κύτταρο στόχο και γ) σε αλλαγή των χημικών ή/και δομικών παραμέτρων τους. Το γεγονός αυτό μπορεί να είναι πολύ σημαντικό σε μερικές νόσους, όπως το βρογχικό άσθμα, όπου η συχνή χορήγηση β-αγωνιστών (ισοπροτερενόλης), οδηγεί σε υποδραστηριοποίηση των υποδοχέων και κατάργηση της δράσης τους με σοβαρές συνέπειες για τον ασθενή. Μελέτες έδειξαν ότι σε πολλές περιπτώσεις η υποδραστηριοποίηση μπορεί να οφείλεται: α) στην καταστροφή του υποδοχέα, β) στη διαφοροποίηση των στερεοχημικών παραμέτρων του και γ) στη γένεση κυττάρων χωρίς υποδοχείς, όπως συμβαίνει και στην περίπτωση των οστεοκλαστών μετά χρόνια χορήγηση καλσιτονίνης. Το αντίθετο φαινόμενο έχει παρατηρηθεί επίσης. Η χρόνια χορήγηση αποκλειστών να οδηγεί σε υπερδραστηριοποίηση των υποδοχέων (upregulation). Στην περίπτωση αυτή συνιστάται η μείωση της δόσης του φαρμάκου (β- αποκλειστές) μέχρι να συνηθίσει ο οργανισμός στη νέα κατάσταση. Αντίθετα, η απότομη διακοπή του φαρμάκου θα οδηγήσει σε ανεπιθύμητες ενέργειες (υπέρταση και ταχυκαρδία). Στην περίπτωση των οπιοειδών φαίνεται ότι το γλουταμικό οξύ επεμβαίνει στη δράση των μ-υποδοχέων και δημιουργεί μείωση της ευαισθησίας των συνάψεων στη δράση του.
Φυσική εξάρτηση (physical dependence), ονομάζεται το φαινόμενο κατά το οποίο η συνεχής χορήγηση ενός φαρμάκου προκαλεί προοδευτική ανοχή του που οδηγεί σε βαθμιαία εξάρτησή του από τον οργανισμό. Η διακοπή του ή η προσπάθεια μείωσης της δόσης του οδηγεί σε στερητικό σύνδρομο (παραισθήσεις, διαταραχές της αρτηριακής πίεσης, τρόμο, σπασμούς κ.ά.). Φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν επικίνδυνα για τη ζωή στερητικά φαινόμενα είναι τα βαρβιτουρικά, το οινόπνευμα, οι βενζοδιαζεπίνες, τα οπιοειδή και άλλα. Ακόμη, φυσική εξάρτηση αναπτύσσεται μετά από χρόνια χρήση νικοτίνης και καφεΐνης. Η εξάρτηση προσεγγίζεται θεραπευτικά με προοδευτική μείωση της δόσης και αντικατάσταση του υπεύθυνου φαρμάκου από κάποιο άλλο με λιγότερα στερητικά συμπτώματα. Η φυσική εξάρτηση διαφέρει από την ψυχολογική, διότι η πρώτη οφείλεται σε πραγματικούς σωματικούς μηχανισμούς που αναπτύσσονται βαθμιαία και οδηγούν σε προοδευτική ανάπτυξη ανοχής ενώ η δεύτερη δεν είναι αποτέλεσμα ανάπτυξης ανοχής.
Η υπεραλγησία από οπιοειδή, είναι μια παράδοξη κατάσταση, όπου ένας ασθενής που λαμβάνει οπιοειδή παρουσιάζει υπερβολική ευαισθησία σε κάποια αλγεινά ερεθίσματα, εμφάνιση αλλοδυνίας σε άλλα σημεία του σώματος από τα αρχικά για τα οποία θεραπεύεται ήδη και αύξηση του πόνου κάθε φορά που αυξάνεται η δόση του οπιοειδούς. Δεν υπάρχει σαφής ερμηνεία του φαινομένου (Marion Lee et al. 2011).
Τα δύο από τα παράδοξα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι θεραπευτές που χρησιμοποιούν οπιοειδή είναι ότι αρκετές φορές μετά από την χρόνια χρήση είτε η δράση τους μειώνεται προοδευτικά, είτε προκαλούν υπεραλγησία όπως περιγράψαμε προηγουμένως.
Ερευνητές από το New Jersey Medical School στο Rutgers University μετά από πειράματα που έκαναν σε ποντίκια διαπίστωσαν ότι υπεύθυνη και για τις δύο αυτές παράξενες δράσεις των οπιοειδών είναι οι πρωτείνες mTOR. Οι πρωτεϊνες mTΟR αποτελούν τις βασικές πρωτείνες μετάφρασης των ερεθισμάτων και αφθονούν στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού. Οσο μάλιστα οι ασθενείς λαμβάνουν οπιοειδή τόσο περισσότερο αυξάνεται ο αριθμός τους στα διάφορα νευρικά κύτταρα. Οι ερευνητές παρατήρησαν ότι όταν χορηγούσαν σε εθισμένα στα οπιοειδή ποντίκια το φάρμακο ραπαμυκίνη, που καταργεί τις mTOR πρωτεϊνες, τόσο η υπεραλγησία όσο και η ανοχή στα οπιοειδή μειωνόνταν. Προτείνουν λοιπόν να δημιουργηθούν φάρμακα ανάλογα της ραπαμυκίνης που να μπορούν να χορηγηθούν στους ανθρώπους στις κατάλληλες δόσεις, ώστε να καταργούν και την ανοχή και την υπεραλγησία στα οπιοειδή.(Yuan-Xiang Tao et al. 2014).
Χορήγηση οπιοειδών για μη καρκινικούς πόνους
To 2014 δημοσιεύθηκε μια ανανέωση των ευρημάτων της Cochrane του 2007, σε όλες τις γνωστές βάσεις δεδομένων, για την χρησιμότητα της θεραπείας της χρόνιας οσφυαλγίας, με τα από του στόματος οπιοειδή, η οποία αποκάλυψε τα εξής νέα στοιχεία: 1) Τα ισχυρά οπιοειδή (morphine, hydromorphone, oxycodone, oxymorphone, and tapentadol), είναι πιο δραστικά από το placebo στον πόνο και στην λειτουργικότητα. 2) Η τραμαδόλη είχε και αυτή καλύτερο αποτέλεσμα από το placebo τόσο στον πόνο όσο και στην λειτουργικότητα. 3) Δύο μελέτες που συνέκριναν τα οπιοειδή με τα αντικαταθλιπτικά και τα αντιφλεγμονώδη (σελεκοξίμπη), δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές στο αποτέλεσμα.
Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η χορήγηση οπιοειδών από του στόματος, για 4 τουλάχιστον εβδομάδες, σε περιπτώσεις χρόνιας οσφυαλγίας (5540 ασθενείς), απέδωσε μέτρια θεραπευτικά αποτελέσματα στον πόνο και ελάχιστα στην λειτουργικότητα, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Το συμπέρασμα των ερευνητών είναι: Η χρόνια οσφυαλγία είναι μία από τις πολύ δύσκολα ελεγχόμενες θεραπευτικά νόσους και χρειάζεται υπομονή και επιμονή και από τον ασθενή και από τον θεράποντα ιατρό και η χορήγηση οπιοειδών δεν πρόκειται να επιλύσει το πρόβλημα (Chaparro L., et al. 2014).
Το ίδιο έτος 2014 η Αμερικανική Εταιρεία Νευρολογίας σε μία γραπτή ανακοίνωσή της, τοποθετήθηκε επίσημα για την θέση των οπιοειδών στον χρόνιο μη καρκινικό πόνο. Η ανακοίνωση αναφέρει ότι εάν υπολογίσει κανείς τους 100.000 θανάτους που έχουν καταγραφεί από το 1990 και μετά, σε άτομα που ελάμβαναν χρονίως οπιοειδή για την αντιμετώπιση ενός χρόνιου μη καρκινικού πόνου, όπως π.χ. ημικρανία, χρόνια οσφυαλγία, ινομυαλγία κ.ά., τότε το όφελος της θεραπείας με οπιοειδή σε σύγκριση με τη βλάβες που προκαλούν είναι ελάχιστο και δεν θα πρέπει πλέον να χρησιμοποιούνται.
Η άποψη της Νευρολογικής Εταιρείας είναι ότι γι’ αυτό σε αυτό είδος πόνου, δηλαδή τον μη καρκινικό, τα οπιοειδή δεν θα πρέπει να χορηγούνται για πάνω από 16 εβδομάδες και όχι για δόση μεγαλύτερη από αυτή που αντιστοιχεί σε 80 έως 120 mg την ημέρα μορφίνης.
Τονίζεται ακόμη ότι για χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις όπως είναι η Ρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλες νόσους του κολλαγόνου, η χορήγηση οπιοειδών πρέπει να είναι ιδιαίτερα στοχευμένη, για μικρό χρονικό διάστημα και να εξαρτάται άμεσα από το ιστορικό του ασθενούς (Franklin G.M. 2014).
Τα τελευταία χρόνια πληθαίνουν οι αναφορές για την αναποτελεσματικότητα αλλά και τις συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των ισχυρών οπιοειδών στην θεραπεία του χρόνιου μη καρκινικού πόνου.
Μια νέα (2015) μεταανάλυση από ερευνητές του University of New Mexico (UNM), Albuquerque, που αφορούσε 38 μελέτες σχετικές με το θέμα, έδειξε ότι η συνταγογραφική χορήγηση ισχυρών οπιοειδών σε ασθενείς με χρόνιο μη καρκινικό πόνο, είχε σαν αποτέλεσμα το 25% από αυτούς να κάνουν σύντομα κακή και ανεξέλεγκτη χρήση και το 10% να εξαρτηθούν από τα οπιοειδή με δραματικά αποτελέσματα. Οι 35 από τις 38 μελέτες είχαν γίνει στις ΗΠΑ, όπου το πρόβλημα των οπιοειδών λαμβάνει τεράστιες διαστάσεις τα τελευταία χρόνια. Οι ερευνητές αναρωτιούνται εάν η αμφισβητίσημη αποτελεσματικότητα των ισχυρών οπιοειδών δικαιολογεί όλη αυτή την δραματική εξέλιξη (Kevin E., et al 2015).
Πριν κάποιους αιώνες ο Σαίξπηρ είχε πεί: «Αν έχεις δάκρυα, ετοιμάσου να τα χύσεις τώρα!». Πράγματι ερευνητές από το Πανεπιστήμιο ΜcGill του Καναδά ανακοίνωσαν ότι ο αριθμός των θανάτων ατόμων 25 έως 64 ετών, που ελάμβαναν αναλγητικά οπιοειδή με ιατρική συνταγή για διάφορους λόγους, ξεπέρασε αφ’ενός τον αριθμό των θανάτων ατόμων από υπερβολική δόση κοκαϊνης και ηρωϊνης και αφ’ ετέρου τον αριθμό των θανάτων από αυτοκινητιστικά δυστυχήματα.
Οι θάνατοι από τα οπιοειδή ήταν περισσότεροι από 16.000 το 2010 μόνον στις ΗΠΑ και έκτοτε συνεχώς αυξάνονται. Φάρμακα όπως η οxycontin και η μεθαδόνη, παρουσίασαν μια εντυπωσιακή αύξηση της συνταγογραφίας τους, την τελευταία 20ετία και οι συνταγές τους συνεχίζουν να αυξάνονται. Τα φάρμακα αυτά, εάν συνδυασθούν με το οινόπνευμα η/και με τα αντικαταθλιπτικά που συνηθίζεται για κοινωνικούς και άλλους λόγους, οδηγούν σε επιδημία θανάτων.
H υστερία των επισήμων οργανισμών ελέγχου φαρμάκων FDA και ΕΜΕΑ, κατά των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), που ενισχύεται κατά καιρούς από τα δημοσιεύματα κάποιων ανεγκέφαλων μεγαλοσχημόνων γιατρών, έφερε τελικά τα αποτελέσματά της.
Επειδή δυστυχώς ο οξύς ή ο χρόνιος πόνος των παθήσεων του μυοσκελετικού συστήματος δεν αντιμετωπίζεται με ευχές, ο απλός γιατρός που αντιμετωπίζει το 90% των περιστατικών αυτών (100 εκατομμύρια ασθενείς τον χρόνο μόνο στις ΗΠΑ) κάτι πρέπει να δώσει για να ανακουφίσει τον ασθενή και επειδή τον έχουν κατατρομάξει με τις πιθανές παρενέργειες των ΜΣΑΦ (ναπροξένη, ιμπουπροφένη, δικλοφενάκη κ.ά.) που έδινε μέχρι σήμερα, χορηγεί συστηματικά πλέον οπιοειδή. Ετσι, το ποσοστό χρήσης των οπιοειδών από 11,3% που ήταν το 2000 έφθασε στο 19,6% το 2010 και συνεχώς αυξάνεται, ενώ αντίστοιχα πέφτει το ποσοστό χορήγησης των ΜΣΑΦ και της παρακεταμόλης για το αντίστοιχο χρονικό διάστημα. Η ιατρική των γραφείων, των ερευνητικών εργαστηρίων και των εραστών των στατιστικών αποτελεσμάτων, δεν έχει καμμία σχέση με την καθημερινή κλινική ιατρική πραγματικότητα. Για να έχεις την δύναμη να επηρεάζεις την συνταγογραφία εκατομμυρίων γιατρών, χρειάζεται πρώτα απ’ όλα να είσαι εσύ καθημερινός κλινικός γιατρός και να γνωρίζεις το συγκεκριμένο πρόβλημα από πρώτο χέρι. Δυστυχώς όμως πουθενά δεν συμβαίνει αυτό. Το πρόβλημα που δημιουργήθηκε με τα οπιοειδή στις ΗΠΑ και που απλώνεται σαν επιδημία σε όλο τον κόσμο, είναι ένα θλιβερό παράδειγμα αυτής της ανεπάρκειας.
Τέλος ομάδα ερευνητών από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ (National Institute of Health, ΝΙΗ), ανέλυσε όλες τις μελέτες που αφορούσαν την χορήγηση
οπιοειδών σε χρόνιο μη καρκινικό πόνο, από διάφορες τράπεζες δεδομένων και διαπίστωσε ότι τα αποτελέσματα τους δεν δικαιολογούσαν την συνταγογράφηση οπιοειδών για περιπτώσεις που κάποιος πόνος διαρκούσε περισσότερο από 3-6 μήνες. Ειδικά σε μερικές παθήσεις όπως η ινομυαλγία, η χρόνια χορήγηση οπιοειδών όχι μόνο δεν έχει αποτέλεσμα, αλλά μπορεί να δημιουργήσει και σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Συστήνουν λοιπόν τον περιορισμό της συνταγογράφησης των οπιοειδών για απλές περιπτώσεις οξέος πόνου (κακώσεις κα) αλλά και την αποφυγή συστηματικής επανάληψης της συνταγής για χρόνιες περιπτώσεις ακόμη και εάν ο ασθενής επιμένει. Τα ευρήματα αυτά που διαπιστώθηκαν στην Βόρεια Αμερική πρέπει να αποτελέσουν την βάση για την οργάνωση μιας εκστρατείας κατά των ισχυρών οπιοειδών αναλγητικών στην Ευρώπη. Εάν δεν το κάνουμε αργά ή γρήγορα θα θρηνίσουμε και εμείς θύματα (http://www.medicalnewstoday.com/releases/278443.php).
Αλλα οπιοειδή φάρμακα πλην των ισχυρών
1. Η κωδεϊνη είναι ένα αναλγητικό που περιέχεται στα εξής πολύ γνωστά σκευάσματα (LONALGAL , LONARID-N κ.ά.) μαζί με παρακεταμόλη. Η κωδείνη μεταβολίζεται στον οργανισμό σε μορφίνη και μπορεί να προκαλέσει εξάρτηση. Σε άτομα μάλιστα που φέρουν το γονίδιο CYP2D6 και είναι υπέρ-ταχείς μεταβολιστές (μέχρι περίπου 10% των Καυκάσιων), τα επίπεδα που θα προκύψουν μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες. Το φάρμακο απαγορεύεται σε παιδιά, πλην εξαιρετικών περιπτώσεων, διότι μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας και σε θηλάζουσες, διότι περνά στο γάλα.
2. Η ταπενταδόλη είναι ένα οπιοειδές φάρμακο, το οποίο αφ’ ενός διεγείρει τους μ-υποδοχείς των οπιοειδών, αφ’ ετέρου προκαλεί αναστολή της επαναπρόσληψης της νοραδρεναλίνης (PALEXIA). H δράση της αρχίζει περίπου 30 λεπτά μετά την λήψη και διαρκεί περίπου 5 ώρες, ανάλογα με την περίπτωση. Είναι ασθενέστερη της οξυκωδόνης και άλλων ισχυρών οπιοειδών. Αντενδείκνυται σε ασθενείς με τάση για επιληπτικές κρίσεις και επειδή αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με όγκους του εγκεφάλου, εγκεφαλικό επεισόδιο και κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Ακόμη επειδή μπορεί να προκαλέσει σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi αντενδείκνυται σε ασθενείς με προβλήματα ήπατος, χολής ή παγκρέατος.
Από το βιβλίο " Χρόνιος Πόνος" του Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδη.