Ενδιαφέροντα ερωτήματα σχετικά με τα ΜΣΑΦ
που κατά καιρούς έχουν απασχολήσει την ιατρική κοινότητα:
1. Επηρεάζουν ή όχι τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα την ταχύτητα επούλωσης ενός κατάγματος;;;
Το ερώτημα δεν είναι καινούργιο! Τα τελευταία 15 χρόνια έρχεται και επανέρχεται συνεχώς σε κάθε ευκαιρία και η αντιπαράθεση των συναδέλφων γιατρών συνεχίζεται και θα συνεχίζεται όσο δεν αναλύουμε το πρόβλημα με την βοήθεια της παθοφυσιολογίας.
Πρόσφατα μια μελέτη ανασκόπησης που περιέλαβε σχετικές μελέτες, τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες, διαπίστωσε ότι η χορήγηση Μη Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών Φαρμάκων ( ΜΣΑΦ) μετά από κατάγματα, ιατρογενή, δηλαδή μετά από επέμβαση ή άλλα, δηλαδή μετά από κάκωση, προκαλεί αργοπορημένη επούλωση ή ψευδάρθρωση (doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00727).
Οι συγγραφείς αναλύοντας στατιστικά τα περιστατικά τους κατέληξαν ότι μεγάλο ρόλο παίζει στο βαθμό της αρνητικής επούλωσης, η διάρκεια χορήγησης και η δόση του χορηγούμενου ΜΣΑΦ. Όσο μικρότερη η διάρκεια χορήγησης και όσο μικρότερη η δόση, τόσο μικρότερη και η επίδραση στο χρόνο επούλωσης ενός κατάγματος.
Το αποτέλεσμα αυτό είναι και το πιο λογικό από παθοφυσιολογικής πλευράς όπως έχουμε τονίσει αρκετές φορές στο παρελθόν. Η φλεγμονή που συνοδεύει ένα κάταγμα, μετά από χειρουργείο ή όχι και εκδηλώνεται με πόνο, οίδημα, ερυθρότητα και θερμότητα είναι μια προστατευτική διαδικασία του οργανισμού, αφενός για να μην κινεί το άτομο το καταγματικό οστούν, γιαυτό υπάρχει ο πόνος και αφετέρου για να δοθεί χρόνος να αναλάβουν οι ανάλογες κυτταροκίνες και τα ειδικά κύτταρα σε πρώτη φάση τον καθαρισμό της περιοχής και σε δεύτερη φάση την ανάπλαση της. Χωρίς την ακινησία, τον καθαρισμό της περιοχής από τους νεκρούς ιστούς και τα κύτταρα δεν υπάρχει ανάπλαση.
Η χορήγηση ΜΣΑΦ από εμάς δεν έχει σκοπό να καταργήσει την διαδικασία της φλεγμονής αλλά να μειώσει την ένταση και την διάρκεια της, για να αισθάνεται καλύτερα το άτομο, όσο ο οργανισμός κάνει την προσπάθεια να επουλώσει την βλάβη. Επομένως η χορήγηση ΜΣΑΦ είναι απαραίτητη στην οξεία φάση της βλάβης, χειρουργικής ή τραυματικής, που στις περισσότερες περιπτώσεις δεν διαρκεί πάνω από 10-15 ημέρες.
Αυτό φάνηκε και σε μια παλαιότερη μελέτη μετανάλυσης 11 μελετών κοόρτης, που αφορούσαν την σπονδυλοδεσία, μια εξαιρετικά δύσκολη επέμβαση, έδειξε ότι όταν οι μελέτες που έχουν ασχοληθεί με το θέμα είναι υψηλής ποιότητας τότε τα αποτελέσματά τους δείχνου καθαρά ότι τα ΜΣΑΦ δεν επηρεάζουν αρνητικά την εξέλιξη μιας σπονδυλοδεσίας (https://doi.org/10.1007/s00223-010-9379-7).
Συνεπώς εάν χορηγούμε ΜΣΑΦ το πολύ για 10 ημέρες και στην μικρότερη δυνατή δόση, αφενός δεν επηρεάζουμε την εξέλιξη της φλεγμονής και την επούλωση, αφετέρου δεν έχουμε τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των ΜΣΑΦ που τόσο η FDA όσο και η ΕΜΑ φοβούνται και τονίζουν σε κάθε ευκαιρία στις κατευθυντήριες οδηγίες τους.
2. Ασπιρίνη και ΜΣΑΦ και καρκίνος του εντέρου
Εδώ και μία 30ετία είχε τεθεί το ερώτημα εάν η χρόνια χορήγηση ασπιρίνης αλλά και των άλλων κλασικών ΜΣΑΦ, όπως η ιμπουπροφένη κ.ά., έχουν την δυνατότητα να προλάβουν την εκδήλωση καρκίνου του εντέρου. Το πρόβλημα που αντιμετώπιζαν τότε οι ερευνητές ήταν ότι η χρόνια χορήγηση των κλασικών ΜΣΑΦ προκαλούσε έλκος, αιμορραγία και άλλες σοβαρές βλάβες του γαστρεντερικού συστήματος. Όταν όμως κυκλοφόρησαν οι Κοξίμπες, οι οποίες δεν έβλαπταν έντονα το γαστρεντερικό, ξεκίνησαν μελέτες τόσο με την ροφεκοξίμπη όσο και με την σελεκοξίμπη, που στόχο είχαν να απαντήσουν στο αρχικό ερώτημα. Δυστυχώς μετά από την συνεχή χρόνια χορήγηση, για πάνω από 12 μήνες, των παραπάνω φαρμάκων τα αδενώματα του εντέρου μειώθηκαν αλλά αυξήθηκαν "σημαντικά ;;;" τα εμφράγματα του μυοκαρδίου. Έτσι το 2004 η MSD, η φαρμακευτική εταιρεία που ήταν υπεύθυνη για την ροφεκοξίμπη (Vioxx) την απέσυρε αυτοβούλως ενώ η Pfizer που ήταν υπεύθυνη για την σελεκοξίμπη (Celebrex) ξεκίνησε παράλληλες μελέτες και πολλά χρόνια μετά απέδειξε ότι οι Κοξίμπες βλάπτουν την καρδιά όσο και τα κλασικά ΜΣΑΦ (Bλέπε και παρενέργειες ΜΣΑΦ). Γιαυτό και η FDA όπως και οι άλλες ρυθμιστικές αρχές φαρμάκων σε όλο τον κόσμο, επέτρεψαν την κυκλοφορία των ΜΣΑΦ «για περιορισμένο χρονικό διάστημα και στην μικρότερη δυνατή δόση». Συμπερασματικά τα ΜΣΑΦ πρέπει να χορηγούνται μόνο στον οξύ πόνο και όχι στον χρόνιο.
Απ όλα τα ΜΣΑΦ το μόνο πλέον που χορηγείται χρονίως και σε μικρές δόσεις, είναι η ασπιρίνη, συνήθως 80 έως 100 mg/ημέρα, για την πρόληψη των καρδιαγγειακών προβλημάτων π.χ. έμφραγμα, αρρυθμίες κ.ά. κυρίως για την αντιπηκτική της δράση.
Μέχρι σήμερα δεν είχε βρεθεί ακόμη ο μηχανισμός με τον οποίο τα ΜΣΑΦ επιτυγχάνουν το αντικαρκινικό αποτέλεσμα. Το Νοέμβριο του 2014 δημοσιεύθηκε μια μελέτη από το Ινστιτούτο του Καρκίνου του Πανεπιστήμιο του Πίτσμπουργκ (UniversityofPittsburghCancerInstitute (UPCI) που έδειχνε ότι τα ΜΣΑΦ παρεμβαίνουν στα προκαρκινικά κύτταρα των εντερικών πολυπόδων και ενεργοποιούν ένα γονίδιο, που ονομάζεται το αυτοκτονικό γονίδιο. Η ενεργοποίηση αυτή έχει σαν αποτέλεσμα τα δυσλειτουργικά κύτταρα του καρκίνου του εντέρου να ξεκινούν μια διαδικασία αυτοκτονίας και να νεκρώνονται από μόνα τους. Το γονίδιο αυτό, ονομάζεται APC και δεν υπάρχει στα φυσιολογικά κύτταρα του εντέρου.
Οι ερευνητές στηριζόμενοι στα ευρήματα αυτά, προσπαθούν από τότε να βρούνε με ποιόν μηχανισμό τα ΜΣΑΦ προκαλούν αυτή την γονιδιακή ενεργοποίηση, έτσι ώστε να προσπαθήσουν να δημιουργήσουν, στο μέλλον, ουσίες που θα έχουν το ίδιο θετικό αντικαρκινικό αποτέλεσμα των ΜΣΑΦ, χωρίς όμως να προκαλούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες της χρόνιας χρήσης τους (https://doi.org/10.1073/pnas.1415178111 και doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-11-0157 και doi: 10.1002/cam4.46 και https://doi.org/10.3390/cancers15092457).
Ο στόχος μιας νέας μελέτης ήταν να αξιολογήσει τη σχέση μεταξύ της τακτικής χρήσης ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα, με τον κίνδυνο ανάπτυξης αδενώματος στο έντερο. Η ανάλυση χρησιμοποίησε δεδομένα από τη Nurses' HealthStudyII, 32.058 γυναικών, που είχαν κάνει τουλάχιστον μία κολονοσκόπηση πριν από την ηλικία των 50 ετών (1991-2015). Τα αδενώματα υψηλού κινδύνου περιλαμβάναν εκείνα που ήταν τουλάχιστον 1 cm με σωληνοειδή/λαχνώδη ιστολογία ή υψηλού βαθμού δυσπλασία ή παρουσία τουλάχιστον τριών αδενωμάτων.
Υπήρξαν 1.247 αδενώματα πρώιμης έναρξης, μεταξύ των οποίων 290 θεωρήθηκαν υψηλού κινδύνου. Ο κίνδυνος αδενωμάτων μεταξύ των ασθενών που λάμβαναν ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ τακτικά για καρδιαγγειακή προστασία ή για φλεγμονώδεις καταστάσεις, ήταν χαμηλότερος από ό, τι σε εκείνους που δεν λάμβαναν ασπιρίνη ή / και ΜΣΑΦ τακτικά. Τα αποτελέσματα έδειξαν μια μείωση 15% για όλα τα αδενώματα και 33% για εκείνους με προχωρημένη ιστολογία. Τα αποτελέσματα αυτά οι ερευνητές τα θεώρησαν πολύ ενθαρρυντικά και ότι θα πρέπει να μελετηθούν και από άλλους στο μέλλον.
Μια πιο πρόσφατη μελέτη ακολουθώντας άλλο μονοπάτι προσπάθησε να ερμηνεύσει τους εμπλεκόμενους μοριακούς μηχανισμούς.
Η ομάδα του διευθυντή Dr. Zigang Dong και της Dr. Ann Bode, που συνδιευθύνει τον τομέα Κυτταρικής και Μοριακής Βιολογίας του Hormel Institute ανακάλυψαν ότι η ασπιρίνη μπορεί να ασκεί τον χημειοπροστατευτικό της ρόλο απέναντι στο καρκίνο του παχέος εντέρου, ακόμα και εν μέρει, κανονικοποιώντας την έκφραση του επιδερμικού υποδοχέα του αυξητικού παράγοντα (epidermal growth factor receptor - EGFR) στις προκαρκινικές πληγές του γαστρεντερικού. Ο EGFR εκφράζεται σε μεγάλη κλίμακα στο 80% των περιστατικών καρκίνου του παχέος εντέρου, του 3ου πιο θανάσιμου καρκίνου στις ΗΠΑ.
Η πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη στο E Bio Medicine εμφάνισε μία άγνωστη μέχρι τώρα σχέση μεταξύ του EGFR και του COX-2 - ενός ενζύμου που σχετίζεται με τον πόνο και τη φλεγμονή - κατά την εξέλιξη του καρκίνου του παχέος εντέρου. Η μελέτη παρέχει επίσης μία εξήγηση για το πώς η λήψη της ασπιρίνης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για καρκίνο του παχέος εντέρου σε ασθενείς με οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση - familial adenomatous polyposis (FAP) - μία σπάνια, κληρονομική κατάσταση που προκαλεί τη δημιουργία πολυπόδων στο παχύ έντερο. Οι πολύποδες που δεν αντιμετωπίζονται σχεδόν πάντα μετατρέπονται σε κακοήθεις μέχρι την ηλικία των 40.
Για αυτή τη μελέτη, κατηγοριοποιήθηκαν τμήματα ιστών από ασθενείς με FAP που λάμβαναν κανονικά ασπιρίνη και από αυτούς που δε λάμβαναν. Τα κλινικά δεδομένα που επαναλαμβάνονταν σταθερά υποδεικνύουν ότι η χρήση της ασπιρίνης και άλλων ΜΣΑΦ σε σταθερή βάση μειώνει τον κίνδυνο της ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου. Οι ερευνητές του Ινστιτούτου έδειξαν ότι η COX-2 μπορεί να οδηγεί στην ανάπτυξη όγκων, έστω και κατά ένα μέρος, μέσω της αυτορρύθμισης του EGFR. Συνεπώς, οι ερευνητές πιστεύουν ότι ο EGFR μπορεί να είναι ένας νέος στόχος στην πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου (http://discover.umn.edu/news/health-medicine/u-m-institute-discovers-how-aspirin-fights-cancer) (Ανάλυση της μελέτης από Ερμή Γεωργιάδη. Μορ. Βιολόγο).
Παράλληλα η Ειδική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ εξέδωσε νέα σύσταση το 2021, δηλώνοντας ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος του καρκίνου του παχέος εντέρου για άτομα με μέσο κίνδυνο θα πρέπει να ξεκινά 5 χρόνια νωρίτερα από την ηλικία των 45 ετών. Επειδή αυτό δεν εφαρμόζεται καλόν είναι να βρεθούν άλλοι χημειοπροληπτικοί παράγοντες που θα προφυλάσσουν από τον καρκίνο του εντέρου. Ίσως ένας από αυτούς να είναι η ασπιρίνη.(https://www.mdedge.com/internalmedicine/article/263262/oncology/unprecedented-drop-seen-early-colorectal-cancer-cases-due).
Είναι γεγονός ότι η ασπιρίνη είναι ένα θαυματουργό φάρμακο και έχει βοηθήσει την ανθρωπότητα για πάρα πολλούς αιώνες. Βρέθηκε ότι κάποιες χημικές παραλλαγές της χρησιμοποιούνταν από την εποχή των Neanderthal μέχρι τις ημέρες μας, είτε σαν σαλικυλικό οξύ σε διάφορα άλατα στον φλοιό διαφόρων δένδρων, είτε σαν ακετυλοσαλικυλικό οξύ, την Ασπιρίνη, το άσπρο, πάμφθηνο και μαγικό χαπάκι, δημιουργημένο τo 1897 από τον Hoffman στην Bayer. Είναι το μόνο φάρμακο που δρα αποτελεσματικά στις τρεις διαχρονικές μάστιγες του ανθρώπου: στον πόνο, στις καρδιαγγειακές παθήσεις και απ ότι φαίνεται και στον καρκίνο.
3. Έχουν τα ΜΣΑΦ την δυνατότητα να σταματούν την εξέλιξη της αγκυλωτικής σπονδυλαρθρίτιδας;
Πολλά χρόνια πριν κυκλοφορήσουν οι βιολογικοί παράγοντες, η χρόνια χορήγηση ΜΣΑΦ σε ασθενείς με αξονική μορφή αγκυλωτικής σπονδυλαρθρίτιδας ήταν η μόνη θεραπεία που διαθέταμε. Εχει συζητηθεί εάν η συνεχής αντιφλεγμονώδης θεραπεία αναστέλλοντας την φλεγμονή των ενθέσεων, έχει την δυνατότητα να αναστείλει και την δημιουργία συνδεσμοφύτων και να δράσει σαν προληπτική θεραπεία της κλινικής αγκύλωσης των ασθενών. Με την εμφάνιση των βιολογικών παραγόντων η παραπάνω συζήτηση σχετικά περιορίστηκε παρ’ όλο που πολλοί ασθενείς με αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα συνεχίζουν να λαμβάνουν ΜΣΑΦ παράλληλα με τους βιολογικούς παράγοντες.
Δύο μελέτες που δημοσιεύθηκαν στο Αnnales of the Rheumatic Diseases απέδειξαν ότι η χορήγηση ΜΣΑΦ βοηθά στην αναστολή της δημιουργίας συνδεσμοφύτων, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν υψηλούς τίτλους CRP και ΤΚΕ και έντονα κλινικά συμπτώματα
Επομένως, στους ασθενείς με σοβαρές μορφές αγκυλωτικής σπονδυλαρθρίτιδας ενδείκνυται η συνεχής χορήγηση ΜΣΑΦ ανεξάρτητα από το εάν ο ασθενής λαμβάνει ή όχι βιολογικό παράγοντα, υπό την προϋπόθεση βέβαια, ότι έχουν αξιολογηθεί οι κίνδυνοι και από την μία και από την άλλη θεραπεία (Poddubnyy D., et al. 2012, Kroon F., et al. 2012). .
4. Μειώνουν τα ΜΣΑΦ την γνωσιακή ανικανότητα των ηλικιωμένων;;;.
Tα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στους ηλικιωμένους, παρά τους σοβαρούς κινδύνους που εγκυμονεί η χρήση τους. Αντίθετα όμως από τις σοβαρές γνωστές παρενέργειες των ΜΣΑΦ, φαίνεται ότι στον τομέα της γνωσιακής λειτουργίας η δράση τους είναι μάλλον ευνοϊκή, παρεμποδίζοντας την επιδείνωση της στους ηλικιωμένους, ακριβώς μέσω των αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων τους, που διατηρούν την εγκεφαλική αγγειακή κυκλοφορία και ελαττώνουν την νευροτοξικότητα των μικρογλοιακών κυττάρων.
Σε μετανάλυση που δημοσιεύτηκε στο DrugsandAging, ερευνητές από το πανεπιστήμιο του Qingdao της Κίνας, μελέτησαν όλα τα άρθρα, αναφορές και προοπτικές μελέτες παρατήρησης που έχουν δημοσιευτεί πάνω στο θέμα αυτό (2271 συνολικά).
Τα κυριότερα συμπεράσματα προήλθαν από την ανάλυση των ευρημάτων 11 προοπτικών μελετών κοόρτης, και βρέθηκε ότι η χρήση των ΜΣΑΦ σχετιζόταν με 13% ελάττωση του κινδύνου επιδείνωσης της γνωσιακής λειτουργίας στους ηλικιωμένους.
ΟΙ συγγραφείς φυσικά σχολιάζουν ότι απαιτούνται μεγαλύτερες, υψηλής ποιότητας, τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες για να επιβεβαιωθεί αυτή η ευνοϊκή επίδραση των ΜΣΑΦ, αλλά οπωσδήποτε είναι ένα εύρημα ιδιαίτερα ενδιαφέρον ((WeiJingWang, etal., Drugs & Aging, pp 1-9. Firstonline: 27 May 2016) (Ανάλυση του άρθρου από τον Δ. Καρόκη, Ρευματολόγο)
Μήπως και η κορτιζόνη έχει το ίδιο αποτέλεσμα;;;;
6. Συγχορήγηση αντικαταθλιπτικών και ΜΣΑΦ !
Τα στοιχεία έρχονται από το εθνικό αρχείο της Κορέας (Koreannationwidehealthinsurancedatabase), δημοσιεύθηκαν πριν λίγες ημέρες στο BMJ και τονίζουν ότι:
•ο κίνδυνος για ενδοκρανιακή αιμορραγία είναι αυξημένος μεταξύ ασθενών που λαμβάνουν συνδυασμό αντικαταθλιπτικών και ΜΣΑΦ, σε σχέση με αυτούς που λαμβάνουν μόνο αντικαταθλιπτικά (hazardratio 1.6, 95% confidenceinterval 1.32 - 1.85)
• Ο κίνδυνος αυτός είναι εμφανής κυρίως στους άνδρες και από τις πρώτες 30 ημέρες συγχορήγηση.
•Κάποιος ιδιαίτερος κίνδυνος για συγκεκριμένο αντικαταθλιπτικό δεν φάνηκε
•Τα στοιχεία επιβεβαιώνουν ευρήματα προηγούμενων μελετών (doi: 10.1136/bmj.h3517 και doi: 10.1161/01.str.0000018589.56991.ba.{ Ανάλυση του άρθρου από Σ. Νίκα, Ρευματολόγο). .