Νευροπαθητικός Πόνος μετά από Χημειοθεραπεία και Καρκίνο.

 

Η συχνότητα του καρκινικού πόνου κυμαίνεται από 33 έως 50% και φθάνει στο 90% σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο (GoudasL.C., etal. 2005). Ο πόνος του καρκινοπαθούς είναι μικτός πόνος, δηλαδή οφείλεται κατά 50% σε φλεγμονώδη πόνο και κατά 50% σε νευροπαθητικό πόνο. Το 77% από αυτόν οφείλεται στον όγκο, λόγω διήθησης ή επέκτασης, το 20% οφείλεται στην θεραπεία, (χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία) και το υπόλοιπο 3% οφείλεται σε άλλες παθήσεις που συνυπάρχουν στον καρκινοπαθή και δεν έχουν καμία σχέση με τον καρκίνο (FoleyK.M. 1987).

 

Ο νευροπαθητικός πόνος μετά από χημειοθεραπεία, εμφανίζεται στο 33% των περιπτώσεων με τις συνηθισμένες δόσεις φαρμάκων και ανέρχεται στο 90% των περιπτώσεων όταν χρησιμοποιήσουμε υψηλές δόσεις φαρμάκων (SmithE.L., etal. 2008). H συχνότητα εμφάνισης εξαρτάται ακόμη από το είδος του φαρμάκου, την διάρκεια θεραπείας αλλά και από την κατάσταση του καρκινοπαθούς, (Boland Β., andal. 2010).

 

Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου (ΠΝΠ) από την χημειοθεραπεία δεν είναι επαρκώς γνωστός Η επικρατούσα άποψη είναι ότι το φάρμακο αρχικά βλάπτει τις αισθητικές ίνες των περιφερικών νεύρων, που μεταφέρουν την αίσθηση του πόνου και της θερμοκρασίας (ίνες C). Στη συνέχεια η τοξική βλάβη επεκτείνεται στα κύτταρα που παράγουν την μυελίνη, την ουσία που καλύπτει τις παχύτερες ίνες που μεταφέρουν τον πόνο (Αδ), αλλά και ίνες που μεταφέρουν την αίσθηση της παλλαισθησίας, της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας, της στερεοταξίας,  την αφής, τις υπεύθυνες για τα εν τω βάθει αντανακλαστικά κ.ά. Οι απομυελινομένες ίνες δεν απομονώνονται καλά από το περιβάλλον και τα ηλεκτρικά ερεθίσματα διαχέονται ή σταματούν. Παράλληλα επηρεάζονται και οι ίνες των συμπαθητικών νεύρων, με αποτέλεσμα διαταραχές στην ούρηση, στο αγγειοκινητικό σύστημα κλπ. Τέλος όταν η βλάβη προχωρήσει πολύ καταστρέφεται και το κινητικό σκέλος των περιφερικών νεύρων και εμφανίζονται προβλήματα ακόμη και στην βάδιση (http://www.onclive.com/publications/oncology-nurse/2013/June 2013).

 

Τα πιθανά αίτια βλάβης των περιφερικών νεύρων και οι θεωρίες που έχουν κατά καιρούς υποστηριχθεί είναι οι ακόλουθες:

 

1) Η υπερπαραγωγή υπερφλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως π.χ. TNF, Ιντερλευκινης-2 και Ιντερλευκίνης-6, όταν χορηγούμε Cisplatin και Vincristin. Μάλιστα φαίνεται ότι η χορήγηση φαρμάκων που μειώνουν την παραγωγή τους, βελτιώνουν την κατάσταση (CavalettiG., etal.2002, KiguchiN., etal. 2008). 

 

2) Οι βλάβες μιτοχονδρίων στα κύτταρα του Schwann. O αριθμός των οιδηματωδών μιτοχονδρίων με άφθονα κενοτόπια είναι αυξημένος σε ασθενείς που λαμβάνουν Cisplatin, Vincristin, Tαξάνες και Bortezomid (PodratzJ. L., etal. 2011, LandowskiT.H., etal.  2005, FlattersS.J., etal.  2006). 

 

3) Η εξαφάνιση των επιδερμικών ινών του πόνου (ίνες C) και των σωματίων Meissner των ινών της αφής στις ράγες των δακτύλων (NolanoM. ProviteraV., etal. 2003).

 

4) Η υπερδιεγερσιμότητα των ινών Αδ, Αβ και C με αυτόματες εκφορτίσεις. Το πρόβλημα δημιουργείται μετά την χορήγηση Vincristine, Paclitaxel, Oxaliplatin και Bortezomid (SiauC., etal. 2006,  BennettG.J. 2010).  

 

Αλλες θεωρίες είναι: α) μερικά από τα φάρμακα είναι τοξικά για το αισθητικό γάγγλιο της οπίσθιας ρίζας του νεύρου (PlatinumCompounds, Paclitaxel, Vincaalkaloids, Bortezomid), β) άλλα βλάπτουν τους μικροσωληνίσκους των νεύρων (Taxanes, Vincaalkaloids, Bortezomid), και άλλα γ) βλάπτουν τους ιοντικούς διαύλους Νατρίου και Καλίου (Oxaliplatin), τέλος δ) κάποια προκαλούν νευροπάθεια των μικρών ινών C (Taxanes, Vincaalkaloids, Bortezomid) (WickhamR. 2007).

 

Τα πιο συνηθισμένα κλινικά σημεία και συμπτώματα του ΠΝΠ από χημειοθεραπεία είναι:

 

1) Πόνος, είτε μόνιμος είτε παροξυσμικός, μεταβλητής έντασης.

 

2) Αίσθηση καψίματος, τσιμπήματος σαν από βελόνες ή σοκ σαν από ηλεκτρικό ρεύμα.

 

3) Υπαισθησία με απώλεια της αίσθησης της αφής τύπου γαντιού-κάλτσας, διαταραχή της τοπικής πίεσης και της θερμοκρασίας (κρύο ή ζέστη).

 

4) Αδυναμία του ασθενούς να κρατήσει αντικείμενα με τα χέρια του, να κουμπώσει ένα κουμπί, να γράψει ή να δακτυλογραφήσει ένα κείμενο,.

 

5) Προβλήματα ισορροπίας και συχνές πτώσεις (20% των ασθενών) (ΟfthagenC., etal. 2012).

 

6) Προβλήματα στην βάδιση (αταξικό βάδισμα).

 

7) Αλλοδυνία, Υπεραλγησία.

 

8) Υπερευαισθησία στο κρύο (πολύ χαρακτηριστική μετά την χορήγηση πλατίνης και που συνδυάζεται με δυσκολία  στην κατάπoση και πόνους στις σιαγόνες).

 

9)  Αδυναμία ή σύσπαση μυϊκών ομάδων.

 

10)  Προβλήματα στην κατάποση.

 

11)  Δυσκοιλιότητα.

 

12)  Δυσκολία στην ούρηση (αυτόνομο σύστημα).

 

13)  Διαταραχές στην αρτηριακή πίεση (ορθοστατική υπόταση), στον καρδιακό ρυθμό ή την αναπνοή (αυτόνομο σύστημα).

 

14)  Μείωση ή απώλεια αντανακλαστικών

 

15)  Διάχυτες μυαλγίες και αρθραλγίες (κυρίως με τις ταξάνες).

 

Τα συμπτώματα τις περισσότερες φορές αρχίζουν από την περιφέρεια και επεκτείνονται προς το κέντρο του σώματος. Συνήθως ξεκινούν από τους άκρους πόδες, προχωρούν στις ποδοκνημικές, μετά στις κνήμες, στους μηρούς κλπ. Στα άνω άκρα αρχίζουν από τα δάκτυλα των άκρων χεριών και επεκτείνονται προοδευτικά στους καρπούς, τα αντιβράχια κλπ. Εάν περιορίζονται στα άκρα, χέρια ή πόδια, η αισθητική διαταραχή ομοιάζει σαν ο ασθενής να φορά  γάντι ή κάλτσα (ParkS., etal. 2013).

 

Η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να γίνει αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας αλλά σε αρκετές περιπτώσεις και μετά το τέλος της.

 

Τα συμπτώματα είναι εντονότερα όταν το άτομο είναι ηλικιωμένο, πάσχει από άλλες νόσους με παρόμοια συμπτώματα (διαβήτης, αλκοολισμός), πάσχει από περιφερικό νευροπαθητικό πόνο άλλης αιτιολογίας, εάν η ημερήσια δοσολογία του φαρμάκου είναι υψηλή, εάν η χορήγησή του είναι πολύ συχνή, εάν συνδυάζεται με άλλα φάρμακα που προκαλούν τα ίδια συμπτώματα και εάν η τελική συνολική δόση, αθροιστικά, είναι πολύ υψηλή.

 

Σε πολλές περιπτώσεις το πρόβλημα είναι χρόνιο. Με μια μελέτη που παρουσιάστηκε στο ASCO 17-6-2016, to 45% των 445 γυναικών που επιβίωσαν από καρκίνους έως και 6 έτη μετά την χημειοθεραπεία, έχουν χρόνιο νευροπαθητικό πόνο στα χέρια και τα πόδια, με αποτέλεσμα αδυναμία χρήσης των χεριών τους (αναισθησία, πόνος) και αστάθεια βαδίσματος (πτώσεις κατάγματα) (AmericanSocietyofClinicalOncology, newsrelease, Jan. 11, 2016). 

 

Η διαφοροδιάγνωση του ΠΝΠ της χημειοθεραπείας πρέπει να γίνει από αρκετές νοσολογικές καταστάσεις όπως :

 

1) Διαβητική περιφερική νευροπάθεια.

2) Λοιμώξεις των νεύρων από μικρόβια ή ιούς (έρπητας ή HIV).

3) Άλλες αντικαρκινικές θεραπείες (ακτινοβολίες κ.ά.).

4) Υποβιταμινώσεις, ιδιαίτερα του συμπλέγματος Β.

5) Αγγειακές διαταραχές

6) Πιέσεις νεύρων ή ΚΝΣ από όγκους

7) Παρανεοπλασματικό σύνδρομο (ΠΝΠ από πολλαπλούν μυέλωμα).

 

Φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν τον ΠΝΠ της χημειοθεραπείας είναι:

 

1) Πλατίνες (cisplatin, carboplatin και oxaliplatin).

2) Ταξάνες (paclitaxel , docetaxel και cabazitaxel).

3) Αλκαλοειδή (vinblastine, vincristine, vinorelbine και etoposide).

4) Θαλιδομίδη (enalidomide και pomalidomide).

5) Εποθιλώνες (ixabepilone).

6) Bortezomib και Carfilzomib 

7) Eribulin

 

Η θεραπεία του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου από χημειοθεραπεία έχει συζητηθεί πολύ με  αμφισβητούμενα αποτελέσματα. Στο ΑSCO τον Απρίλιο του 2014 εκδόθηκαν κάποιες κατευθυντήριες οδηγίες (HershmanD.L., etal. 2014). Σύμφωνα με αυτές για την πρόληψη της περιφερικής νευροπάθειας μετά από χορήγηση χημειοθεραπείας, δεν φαίνεται να έχουν επίδραση τα παρακάτω φάρμακα: acetyl-carnitine, amifostine, amitriptyline, Ca, Mg, DDTC, glutathione, nimodipine, Org 2766, alltarnsretinoicacid, rhuLIE, vitaminE, Venflaxine, N-acetyl-cisteine, Carbamazapine, Glutamate, Glutathione, Goshaiinkigan, Omega-3 fattyacids, Oxacarbazepine, Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, Γκαμπαμπεντίνη, Πρεγκαμπαλίνη. Τέλος ίσως η Duloxetin να έχει κάποιο αποτέλεσμα (Bennettetal.  2013, Smithetal., 2013, BhaskarA.K., etal. 2012).

 

Πρακτικά,, σύμφωνα με το ASCO, δεν υπάρχει ούτε πρόληψη, ούτε θεραπεία του ΠΝΠ μετά από χημειοθεραπεία. Η μόνη λύση είναι η διακοπή ή η μείωση της θεραπείας μέχρι σημείου να μην είναι πλέον αποτελεσματική.

 

Οι ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου από την Ελληνική  Εταιρεία Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής Αγωγής (ΠΑΡΗΣΥΑ) τον Σεπτέμβριο του 2013 τονίζουν ότι φάρμακα 1ης γραμμής σε περιπτώσεις ΠΝΠ που βελτιώνουν την κατάσταση περισσότερο από 30% είναι: α) Το επίθεμα καψαϊκίνης 8%κβ, β) η ντουλοξετίνη, γ) η πρεγκαμπαλίνη και δ) η τραμαδόλη.

 

Πρακτικά η θεραπεία έχει δύο σκέλη:

 

Α) Την ρύθμιση της ποσότητας και της συχνότητας χορήγησης της δόσης του υπεύθυνου φαρμάκου, τον κατάλληλο συνδυασμό του με άλλα φάρμακα που δεν δημιουργούν παρόμοια προβλήματα και την θεραπεία συν νοσηροτήτων που μπορούν να επιδεινώσουν τα συμπτώματα.

 

Β) Την χορήγηση φαρμάκων κατά του νευροπαθητικού πόνου. Συνήθως χορηγούμε πρεγκαμπαλίνη, SNRIs (ντουλοξετίνη), τραμαδόλη και κορτικοστεροειδή σε διάφορες δοσολογίες. Από αυτά τα φάρμακα μόνο η ντουλοξετίνη έχει δείξει κάποιο θετικό αποτέλεσμα, ιδιαίτερα μετά την χημειοθεραπεία με ταξάνες  (SmithE.M., etal. 2013). Αντίθετα τα αντιεπιληπτικά παρ’ όλο που χρησιμοποιούνται απ’ όλους δεν έχουν σχετικές μελέτες. Μάλιστα μία που έγινε με την Γκαμπαμπεντίνη ήταν αρνητική (LoprinziC. 2013).

 

Σε καθαρά περιφερικό νευροπαθητικό πόνο μπορούμε να επικολλήσουμε τοπικά επιθέματα καψαϊκίνης 8%κβ  (Bhaskaretal. 2012) με πολύ καλά αποτελέσματα. Για κάποιους οι εναλλακτικές θεραπείες όπως και η χορήγηση βιταμίνης Ε, Ασβεστίου και Μαγνησίου έχουν μερικές φορές βοηθήσει τους ασθενείς.

 

Ο περιφερικός νευροπαθητικός πόνος σταματά τις περισσότερες φορές ρυθμίζοντας ή σταματώντας την χημειοθεραπεία. Παρόλα αυτά η ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει μήνες και η πλήρης αποθεραπεία και μέχρι 2 χρόνια (www.mskcc.org/.../managing-chemotherapy-induced-peripheral-neurop)‎.

 

Σύμφωνα με τις  Κατευθυντήριες Οδηγίες για την φαρμακευτική αντιμετώπιση του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου του καρκινοπαθούς που εξέδωσε το 2013 η Ελληνική Εταιρία Θεραπείας Πόνου και Παρηγορικής Φροντίδας (ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α) σαν πρώτης θεραπευτικής εκλογής (πρώτη γραμμή) φάρμακα θεωρούνται τα οπιοειδή, η πρεγκαμπαλίνη και τα ΜΣΑΦ (Cox-2 αναστολείς), Στη δεύτερη γραμμή τοποθετούνται η ντουλοξετίνη, η Γκαμπαμπεντίνη και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και στην τρίτη γραμμή οι παρεμβατικές τεχνικές, τα εμφυτευμένα συστήματα νωτιαίας χορήγησης οπιοειδών-τοπικών αναισθητικών-συνοδών φαρμάκων και οι νευροκαταστροφικές τεχνικές. Η απόφαση για να περάσει κάποιος από την μία γραμμή στην άλλη απαιτεί χρονικό διάστημα 1-2 εβδομάδων αρνητικού θεραπευτικού αποτελέσματος.

 

Δυστυχώς οι ογκολόγοι δεν έχουν στην διάθεσή τους ειδικά εργαλεία που να αξιολογούν γρήγορα και εύκολα τον νευροπαθητικό πόνο. Τα ήδη υπάρχοντα που προτείνονται από διάφορους οργανισμούς (World Health Organization, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), National Cancer Institute), δύσκολα και σπάνια χρησιμοποιούνται (Brief Pain Inventory (BPI), Neuropathic Pain Scale (NPS), FACT-taxane scale, Pain Quality Assessment Scale (PQAS) κ.ά.). Συνεπώς, υπάρχει μεγάλη ανάγκη δημιουργίας τέτοιων εργαλείων μέτρησης του νευροπαθητικού πόνου στους καρκινοπαθείς πάνω στα οποία θα στηριχθούν σωστές κλινικές μελέτες, που δεν υπάρχουν και οι οποίες θα βοηθήσουν στην αξιολόγηση των διαφόρων μορφών θεραπείας. 

 

Κατευθυντήριες οδηγίες για τον Χρόνιο Καρκινικό Πόνο (ASCO Ιούλιος 2016)

 

Στις 25 Ιουλίου του 2016 η ASCO δημοσίευσε online στο περιοδικό JournalofClinicalOncology τις πρώτες κατευθυντήριες Οδηγίες για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου σε ασθενείς με καρκίνο. Η δημιουργία των οδηγιών αυτών έγινε απαραίτητη διότι τα τελευταία χρόνια με την βελτίωση των αντικαρκινικών θεραπειών, οι καρκινοπαθείς ζουν περισσότερο και είναι πλέον αναγκαίο να προσπαθήσουμε να βελτιώσουμε όσο το δυνατόν την ποιότητα της ζωής τους. Οπως ήδη αναφέραμε στην αρχή αυτής της ενότητας, ο καρκινικός πόνος είναι φλεγμονώδης και νευροπαθητικός και μπορεί να φθάσει σε συχνότητα μέχρι και 90% σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο. 

 

Για την θεραπεία των ασθενών αυτών, μέχρι σήμερα, συνήθως χορηγούσαμε οπιοειδή σε μικρές ή μεγάλες δόσεις, από του στόματος ή/και παρεντερικά. Για την αντιμετώπιση των φλεγμονωδών στοιχείων του χρόνιου πόνου τους συνήθως χορηγούσαμε  κορτικοστεροειδή.  

 

Για να δημιουργηθούν αυτές οι οδηγίες, χρειάστηκε να γίνει μια συστηματική ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας από το έτος 1996 μέχρι το έτος 2015 και να αναλυθούν όλα τα άρθρα που αφορούσαν τον χρόνιο καρκινικό πόνο σε ενήλικες ασθενείς. Τα αποτελέσματα αφορούν 35 συστηματικές ανασκοπήσεις, 9 τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες κλινικές μελέτες,19 συγκριτικές μελέτες και φυσικά την κλινική εμπειρία των γιατρών που συμμετείχαν στην δημιουργία των οδηγιών.

 

Δεν θα αναφερθώ αναλυτικά τις οδηγίες, όποιος θέλει να εντρυφήσει σε αυτές μπορεί να τις βρει online, (www.asco.org/chronic-pain-guideline), θα αναφερθώ μόνο σε κάποιες βασικές κατευθύνσεις που συνιστώνται:

 

1. Σε κάθε καρκινοπαθή,  από την αρχή της νόσου του, θα πρέπει  ο γιατρός του να δημιουργήσει ένα αρχείο πόνου, που θα χαρακτηρίζει κλινικά όλα τα χαρακτηριστικά του και θα βαθμολογηθεί ανάλογα με το ερωτηματολόγιο έντασης πόνου που θα επιλεγεί.

 

2. Το αρχείο αυτό θα ανανεώνεται σε κάθε επίσκεψη.

 

3. Πόνοι που προέρχονται από άλλες αιτίες, πλην του καρκίνου, θα πρέπει να εντοπισθούν και εάν είναι δυνατόν να θεραπευτούν.

 

4. Πάντα να αναζητούμε τον πόνο από πιθανές μεταστάσεις.

 

5. Σε πολλές περιπτώσεις θα χρειασθούμε την βοήθεια και από άλλες ειδικότητες.

 

6. Θα πρέπει να μάθουμε να χρησιμοποιούμε και άλλες ομάδες φαρμάκων πλην των οπιοειδών π.χ. ΜΣΑΦ, παρακεταμόλη, τραμαδόλη, SNRIs, αντιεπιληπτικά, τοπικές αλοιφές, τοπικά επιθέματα (π.χ. καψαϊκίνης 8%κβ ή λιδοκαΐνης 5%), αλλά και φάρμακα της εναλλακτικής ιατρικής όπως και διάφορα συμπληρώματα.

 

7. Τα κορτικοστεροειδή δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε χρόνια βάση.

 

8. Πιθανόν να χρειαστεί να χορηγήσουμε ιατρική κάνναβη ή κανναβινοειδή.

 

9. Η χρόνια χορήγηση οπιοειδών θα πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή τόσο για τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους, όσο και κυρίως για την εξάρτηση που προκαλούν.

 

10. Για τα προβλήματα που προκαλούν τα οπιοειδή θα πρέπει να ενημερώνεται και το άμεσο περιβάλλον των ασθενών.

 

11. Στους ασθενείς με καρκίνο θα πρέπει, κατά περίπτωση, να συνιστούμε φυσικοθεραπεία, μαλάξεις, βελονοθεραπεία, ψυχολογική υποστήριξη και νευροδιεγερτικές θεραπείες. Όλα αυτά φυσικά εάν χρειάζονται και εάν πρόκειται να βοηθήσουν την βελτίωση της καθημερινότητάς και της ποιότητας ζωής του ασθενούς.

 

Ο καρκινικός πόνος που προέρχεται από τις καρκινικές μεταστάσεις στα οστά είναι ένας από τους πιο ισχυρούς πόνους των καρκινοπαθών. 

 

Συνήθως οστικές μεταστάσεις δίνουν  οι συμπαγείς όγκοι όπως ο μαστός, ο προστάτης, ο πνεύμονας, οι νεφροί (με παρανεοπλασματικές εκκρίσεις PTH), οι αιματολογικές κακοήθειες όπως το πολλαπλούν μυέλωμα, το λέμφωμα, οι λευχαιμίες κ.ά.

 

Ο πόνος οφείλεται στην διήθηση  και οστεόλυση του υπερευαίσθητου περιόστεου από τους οστεοκλάστες με την εξής διαδικασία. Τα καρκινικά κύτταρα παράγουν Παραθορμόνη, ή καλύτερα ορμόνη που συμπεριφέρεται σαν την Παραθορμόνη (PTHrP),  αυτή διεγείρει τους φυσιολογικούς οστεοβλάστες των οστών που έχει γίνει η μετάσταση, οι οστεοβλάστες παράγουν RANK-L (ReceptorActivatorNuclearFactorKappa-bLigand), oRANK-L συνδέεται με τον υποδοχέα RANK στην επιφάνεια των λευκών αιμοσφαιρίων της περιοχής και τα ωριμάζει σε οστεοκλάστες. Οι ώριμοι οστεοκλάστες δρουν στο οστούν που έχει γίνει  η μετάσταση αρχίζουν την οστεόλυση. Ο πόνος εμφανίζεται όταν η οστεόλυση φθάσει στο περιόστεο. Η οστεόλυση όμως απελευθερώνει και τροφικούς παράγοντες που είναι αποθηκευμένοι μέσα στην οστική μάζα, όπως ο TGF (TransformingGrowthFactor) και ο IGF (InsulinGrowthFactor), οι οποίοι επιδρώντας στα παρακείμενα καρκινικά κύτταρα  αυξάνουν τον πολλαπλασιασμό τους και μεγαλώνουν τον όγκο.                                                                 

 

 

Ο πόνος συνοδεύεται από τα εξής συμπτώματα: 1) αναιμία λόγω καταστολής του μυελού των οστών από τα καρκινικά κύτταρα ή των ουσιών που αυτά παράγουν. 2) υπερασβεστιαιμία λόγω οστεόλυσης (δηλαδή δυσκοιλιότητα, ανορεξία, διάχυτα κοιλιακά άλγη, έντονη μυϊκή αδυναμία, άγχος, αδιαφορία, υπνηλία και τέλος κώμα). 3) παθολογικά κατάγματα. 4) συμπτώματα από πίεση του νωτιαίου μυελού ή των ριζών του περιφερικού νεύρου.

 

Στις περιπτώσεις οστικών μεταστάσεων πλην της ακτινοβολίας χορηγούμε και αντιοστεολυτικά φάρμακα, όπως είναι τα διφωσφονικά και Denosumab σε υψηλές δόσεις, με καλά θεραπευτικά αποτελέσματα.